唐辰典医生的科普号

·专家论坛· 卵巢浆液性交界性瘤的临床特点及治疗 Clinicalcharacteristicandtreatmentofovarianserousborderlinetumors 连利娟1,郭丽娜2 LIANLi-juan,GUOLi-na (1·中国医学科学院中国协和医科大学北京协和医院妇产科;2·病理科,北京　100730) 【作者简介】　连利娟(1925~),女,湖南长沙人,妇产科教授· 　　【关键词】　浆液性交界瘤;　卵巢肿瘤 【中图分类号】R737·3　【文献标识码】C　【文章编号】1004-3845(2004)04-0241-03 ·241·生殖医学杂志2004年8月第13卷第4期 　　卵巢浆液性交界性瘤(serousborderlinetu- mors,SBTs)并非良性肿瘤,也不是恶性癌。FIGO 于1971年将其另立一类为交界性肿瘤,又名低度 恶性潜能肿瘤。长期以来,人们对其按恶性肿瘤处 理,常规的治疗方案是双侧卵巢及子宫切除,还在 术后辅加化疗或放疗。经过近30年临床医疗实践 以及对SBTs的生物学行为的观察,发现SBTs的 恶性度并不高,只是少数有晚期复发,预后较好。 因而提出应重新评估有关SBTs的常规处理方案, 提出了“过分治疗”的问题[1,2]。近年来对SBTs病 理形态的研究又发现了一些有意义的病理指标,对 于少数晚期复发或高危病例,能有所预测。如腹膜 浸润性种植灶是预测高危性最强的指标;其次,微 乳头结构提示可能较多发生浸润性种植及晚期复 发倾向。这些病理预测指标可供手术方案的参考。 使切盼生育的患者以及要求保持手术治疗后的生 活质量者得到安全满意的治疗。现就近年的文献 报道,结合我们自己的经验,讨论有关SBTs的临 床特点及参考病理预测指标的治疗方案。 一、临床特点 SBTs发病年龄较轻,50%<40岁;肿瘤双侧 性较多(43%~73%)[3,4];临床病程较良性,多数 (60%~75%)为I期,绝大多数预后好,但有晚期 复发的特点,因而存活期较长。协和医院51例 SBTs中18次肿瘤复发中2年内4次、5~10年6 次、10~20年7次,最长1例为术后27年[3]。Silva 等[5]报道11例原为I期SBTs并已行双侧卵巢切 除而有复发的患者,其复发时间为7~39年(7~10 年2例,12~20年6例,22~39年3例)。Marta 等[6]报道53例复发瘤,复发时间平均5·6年(0·25 ~22·3年)。故SBTs复发常是一个漫长的缓慢发展过程。 I期肿瘤复发很少(1%~3%),II、III、IV 期的复发率分别为6·3%、17·7%及16%[4]。肿瘤 复发后对再次手术切除效果好,只要将复发瘤基本 切净,存活率>90%[7]。Kurman等[7]复习22篇 文献953例SBTs,仅8例(0·8%)发展癌。故 SBTs仍是预后比较好的肿瘤,其良性行为仍占主 导地位。 二、治疗 (一)手术治疗 虽然历年来对SBTs大多数采取完全性手术 切除,自20世纪80年代起即有对年轻患者进行保 守性手术,且术后预后尚好[8,9]。因而至90年代 有关保守手术的报道逐渐增多。但大多数保守手 术的适应证仅局限在年轻切盼生育的I期患者。 近年来有报道用于II~III期,甚至IV期切盼生育 的病例[10];并有提出虽年龄已达围绝经期,并已有 小孩的I期患者,为了保留较好生活质量而要求保 守性手术,也是可以考虑的。 1·保守性手术:即保留一侧卵巢和子宫的手 术。如果是双侧肿瘤,则选择包膜完整,周围无粘 连,估计肿瘤未侵及包膜或包膜外的一侧行肿瘤剥 除术,而保留一些正常卵巢组织,同时切除大网膜。 有关SBTs行保守手术的效果,见表1。 　　表1所示220例中,大多数为I期,III期37例, II期10例。保守手术后,经长期随诊,仅2例死亡。 故保守手术是安全有效的,但有一定的复发率。肿 瘤剥除后的复发率高于卵巢切除,前者为15%~ 18%,后者0%、5%、8%[15]。肿瘤复发率尚与肿瘤 期别有关,I期复发率<1%,而II、III期患者, 保守手术后复发率明显较高;且与种植灶有无浸润有 关,前者复发率为20%,而后者高达39%。但由于 复发都很晚,故存活期仍较长;且复发瘤再次手术 疗效好,故其最后预后仍较好。I期病死率0%,非 浸润性的II、III期病死率7%,浸润性种植则高达 28%[12,16,17]。因此,虽然保守性手术是安全有效 的,但若有浸润性种植,则预后差。所以,选择保守 性手术必须详细探查盆腹腔,以排除II、III期病例 中的浸润性种植。如若存在浸润性种植,则选择保 守性手术必须慎重,或不考虑保守性手术。对于原 发肿瘤及种植灶的病理检查,要注意有无微乳头结 构,因微乳头结构较多合并双侧性肿瘤及浸润性种 植,晚期复发也偏多[18]。故对于对侧卵巢及盆腹 腔内的探查应细致详尽,并加强术后的随诊监测。 2·完全性手术:已有卵巢外种植的围绝经期或已 绝经患者,应行双侧卵巢及子宫切除的完全性手术。 3·全面分期手术:无论肿瘤期别的早晚,手术 时首先进行腹腔内全面探查的分期手术:(1)确定 肿瘤累及范围及FIGO分期,I期肿瘤与II~IV期 的预后有显著差别。有全面分期,才能正确了解其 预后而采取相应的措施。(2)检查是否存在影响预 后的重要因素‘浸润性种植’,有则不宜保守性手 术。(3)探查过程发现了转移灶,及时切净而改善 其预后。对于II、III期患者,手术时能将病灶切净 而无残存者,其病死率<8%,而未切净尚有残存瘤 的病死率较高,达31%[19]。 全面分期手术虽然很重要,但并未受到足够的 重视。有报道在收到的术后病理会诊的病例中,仅 有12%曾经过全面分期手术。而且,在169例再 分期的病例中,有47%的期别有上升[20]。 对于初次手术未进行全面分期者,是否需要再 次剖腹行分期手术?有认为既然SBTs大多数为I期(60%~75%), 术后辅助治疗又无肯定疗效, 则不一定为了分期而再行一次剖腹手术。我们的 意见,应结合患者的具体情况个体化考虑。取决于 初次手术时的粗略探查是否已有初步了解,当时腹 腔内的具体情况,患者的随诊条件及患者本人的意 见等。总之,对于SBTs不论早晚期,应强调全面 分期手术的重要性,尽可能在初次手术时予以进 行,以免再次剖腹手术。 4·腹膜后淋巴结清扫或取样活检:全面分期 手术应行大网膜切除,腹腔冲洗液细胞学检测,常 见种植部位的腹膜取样活检。至于是否要行腹膜 后淋巴结清扫或取样活检,多数学者倾向否定意 见。Rota等[21]总结81例SBTs行淋巴结取样活 检的经验。81例中有3例(3·7%)累及淋巴结,但 病灶小,仅为镜下可见灶,均为非浸润性。经随诊 79个月后,5例复发,复发者都未累及淋巴结。原 有淋巴结病灶的3例都无复发现象。在未行淋巴 结取样活检的234例中,仅1例(0·4%)腹膜后复 发。淋巴结的转移并未影响存活率。Seidman 等[22]在淋巴结有肿瘤累及的63例中43例随诊长 达22年,仅1例死亡,存活率98%。故淋巴结有 瘤并非预后差的指标,但其复发率稍高。故行淋巴 结探查仅有助于了解其预后。 5·复发瘤的手术治疗:SBTs的复发,一般病 灶不大,手术切除操作不困难、效果好。如将肿瘤 完全切净,存活率达90%[6]。我院复发瘤再次手 术治疗的病例中,7例手术切除满意者,分别于术 后4、8、9、20、22、23及28年健存,仅1例术后9年 发展癌而死亡,另1例术后3年因肠梗阻剖腹探 查,腹腔内并无肿瘤复发。有3例手术时仅行探 查,未行肿瘤切除,均于术后短期内死亡[3]。故复 发瘤的再手术治疗,能做到积极行肿瘤细胞减灭术,将肿瘤切净,预后很好。 当然,如果已有癌变, 则预后差。 (二)辅助治疗 有关SBTs的辅助治疗,包括化疗及放疗。迄 今20余年以来,各学者积累了不少经验。较多的 资料对其辅助效果,倾向于否定。Burger等[4]综 合了数十篇文献包括1500余例,I期患者手术后 用和不用化疗的复发率分别平均为3·7%及 3·3%,死亡率平均为2·2%及1·0%。II~IV期 患者手术后用和不用化疗的复发率均为约16%, 死亡率分别平均为17%及9%。其他作者的分析 总结相似[17,23]。因此,迄今为止,对于浆液性交界 性瘤手术后的辅助治疗尚无有效措施,需要继续研 究探索。 三、随诊 SBTs大多数预后好,但少数病例有复发倾向, 且不少复发在晚期,数年或数十年以后。因而需要 长期监测随诊,第1年1~3个月随诊一次,第2年 3~6个月,5年以后,每年1次,包括妇科盆腔检 查,盆腹腔B超及血CA125的检测。如有复发,及 早手术治疗,能将肿瘤切净,预后还是很好的。有 高危的病理预测指标,则更应密切随诊。 【参　考　文　献】 [1]　TropeC,KernJ,VergateIB,etal.Areborderlinetumorof ovaryovertreatedbothsurgicallyandsystemically?Areviewof 4prospectiverandomizedtrialsincluding253patientswithbor- derlinetumors[J]·GynecolOncol,1993,51(2):236-243· [2]　TropeCG,KristensenG,MarkarA,etal.Surgeryforbor- derlinetumoroftheovary[J].SeminarsinSurgicalOncology, 2001,19(1):69-75· [3]　唐敏一,连利娟,孙爱达,等·卵巢浆液性交界性瘤的特点 [J]·中华妇产科杂志,1980,15(2):87-89· [4]　BurgerCW,PrinnsenHM,BaakJPA,etal.Themanagement ofborderlineepithelialtumorsoftheovary[J].IntJGynecol Cancer,2000,10(3):181-197· [5]　SilvaEG,TornosC,ZhuangZ,etal.Tumorrecurrencein StageIovarianserousneoplasmsoflowmalignantpotential [J].IntJGynecolPathol,1998,17(1):1-6· [6]　MartaA,CrispensMD,BurdukaD,etal.Responseandsur- vivalinpatientswithprogressiveorrecurrentserousovariantu- morsoflowmalignantpotential[J].ObstetGynecol,2002,99 (1):3-10· [7]　KurmanRT,TrimbleCL.Thebehaviorofseroustumorsof lowmalignantpotential.Aretheyevermalignant[J]?IntJ GynecolPathol,1993,12(2):120-127· [8]　TazelaarHD,BostwickDG,BallonSC,etal.Conservative treatmentofborderlineovariantumors[J].ObstetGynecol,1985,66(3):417-422· [9]　LimTanSK,CajigasHE,ScullyR.Ovariancystectomyfor serousborderlinetumors:Afollowupstudyof35cases[J]. 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交界性上皮性卵巢肿瘤[也称为低度恶性潜能（LMP）的上皮性卵巢癌]或交界性卵巢肿瘤，是一种原发性上皮性卵巢病变，细胞学特征提示为恶性，但无明显浸润性病变，疾病进展缓慢。与侵袭性卵巢癌相比，交界性肿瘤发病较早，约占卵巢上皮性肿的15%。接近75%卵巢交界性肿瘤诊断时处于I期。 交界性肿瘤多有以下特点： 1.诊断必须基于原发灶的病理学依据； 2.肿瘤病灶须进行广泛连续切片，以排除侵袭性癌的可能； 3.预后较好，5年生存率达95%； 4.起源于卵巢交界性肿瘤的侵袭性癌发展较缓慢，且一般对铂类为基础的化疗不敏感； 5.偶尔可观察到腹膜种植转移的自发性逆转； 6.早期、浆液性病灶、患者年轻患者预后较好； 7.即使初次手术后有较大残留病灶，交界性肿瘤的病死率很低； 8.大网膜或其他部位有转移病灶的患者，容易早期复发，且对化疗不敏感。 一、手术治疗 所有交界性肿瘤患者都应行手术治疗，主要的治疗方式是全面分期术和肿瘤细胞减灭术。 1）希望保留生育功能的I期患者，全面探查腹腔及对侧附件，排除累及对侧卵巢及远处转移后可行保留生育功能的手术（仅切除患侧输卵管卵巢切除）。若患者仅有单侧卵巢、或存在双侧卵巢囊肿，可行部分卵巢切除术或双侧卵巢囊肿剥除术以保留生育功能。生育完成后应考虑完成全面分期手术（2B级证据）。 2）其它所有的患者都行全子宫切除术+双附件切除的全面分期手术，全面分期术提高患者的分期，目前尚无证据显示淋巴结切除术和大网膜切除术会提高患者的生存率。全面分期术后：①若没有浸润性种植转移，术后可随诊观察；②如发现有浸润性转移病灶，可随诊观察（2B证据）也可按照上皮性卵巢癌的原则管理（2B证据）。 3）接受过不完全分期手术者，没有疑似残留病灶，可随诊观察。接受过不完全分期手术者疑似有残留病灶，后续治疗需结合患者的生育要求。 ①若有生育要求，且既往手术未发现浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植），可观察或行保留生育功能的分期手术；如果既往手术已发现浸润性种植，可选择：A：行保留生育功能的全面分期手术（2B级证据）。B：观察（2B 级证据）。C：按照上皮性卵巢癌进行治疗（2B 级证据）。 ②若无生育要求且无浸润性种植（或无法确定有无浸润性种植）的患者，可行全面分期手术或观察；对于既往手术发现浸润性种植者，可行全面分期手术，也可进行观察（2B级证据）或参照上皮性卵巢癌进行治疗（2B 级证据）。 此外，若选择全面分期手术，术中应仔细判定淋巴结情况。 二、化疗 交界性肿瘤对化疗不敏感，很少一部分患者可受益于化疗。若早期复发或有高级别侵袭性癌的成分时可行化疗。 三、复发的治疗 临床复发后情况允许的话应进行手术评估并行减瘤术：①若没有浸润性病变，可随诊观察；若有LMP的浸润性种植，应回归到初治流程；②若有高/低级别浸润性癌，参照上皮性卵巢癌的治疗原则（2B证据）。没有证据表明化疗（腹腔或静脉）能使交界性卵巢肿瘤获益。 四、关于随访 术后5年内，每3-6个月复查一次，5年后每2年一次，包括盆腔检查、肿瘤标志物（若术前升高）。保留生育功能的患者，最少每年复查一次经阴超声

一、胎儿也会出现积液？怎么回事啊？胎儿胸腔积液（Fetal hydrothorax,FHT）是指胸膜腔（为脏层与壁层胸膜间的潜在腔隙）内液体积聚过多。原因：胎儿胸腔积液发病机制与成人不同，对胎儿的损害程度也视病因、发生积液时所处孕周的早晚、积液容积及进展速度等而不同。虽然详细的超声检查及染色体核型分析可明确继发性胎儿胸腔积液的部分原因，但大部分病因仍不清楚，甚至连尸检都无法明确。——简单的说，胎儿也会出现胸腔积液，但什么原因造成的，确实比较复杂！二、胎儿胸腔积液怎么区分啊？胎儿胸腔积液可发生在胸腔单侧或双侧，分为乳糜性的原发性胸腔积液及全身液体潴留所致的继发性胸腔积液（常与免疫性或非免疫性水肿相关），而胎儿胸腔积液继发性因素远比新生儿比例高。１.原发性胸腔积液 原发性胎儿胸腔积液在活产儿中的发病率大概在１／10000。最常见原因为先天性乳糜胸，发生率l/10 000～1/15 000；多为单侧，双侧少见。是由于淋巴管形成障碍或其完整性受损而引起，但其确切原因尚不完全清楚。解剖上的原因仅在少数胎儿中得到证实：主要有胸导管发育异常如闭锁、瘘管、缺如等；其他如先天性淋巴管扩张或发育不良，先天性淋巴管瘘等。２. 继发性胸腔积液 继发性胎儿胸腔积液在活产儿中的发病率大概在１／1500。多为免疫性或一些非免疫性疾病所导致的胎儿水肿的症状之一。（１）免疫性的疾病主要为Rh、ABO母儿血型不和、地中海贫血等。母亲血清中的抗体与胎儿红细胞发生抗原抗体免疫反应，导致胎儿溶血、贫血，心功能衰竭，进而出现胎儿水肿综合征，表现出胎儿胸腔积液。（２）非免疫性疾病发生的病因较多，包括：①先天性肺囊性腺样畸形、肺隔离症等可引起胎儿期胸腔积液，但临床上此类胸腔积液并不严重；②合并其他畸形的胎儿染色体异常：包括21-三体综合征、Turner’s综合征、Noonan综合征、Down综合征、10-三体、18-三体及13-三体等。③甲状腺因素：胎儿先天性甲状腺功能低下时，由于甲状腺素缺乏，对淋巴系统肾上腺素能受体的刺激减少，淋巴液回流缓慢并淤积、渗漏在胸腔及组织间质间隙，形成胸腔积液。④心脏畸形：胎儿有先天性心脏病或心律失常致心功能衰竭、体循环淤血甚至胎儿全身性水肿时，可表现出胸腔积液；⑤胎儿宫内感染：风疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、人细小病毒B19、弓形体、衣原体宫内感染可造成胎儿胸腔积液。其中人细小病毒B19可特异地与红系造血细胞结合，抑制胎儿红细胞生成，造成胎儿严重贫血、出现胸腔积液、腹水等症状；⑥其他如血液疾病、胃肠道疾病、代谢疾病、双胎输血综合征、胎盘及脐带的异常等也可成为非免疫性胎儿胸腔积液的原因。⑦胎儿心功能异常，如室上性心动过速、完全性传导阻滞等。三、在妈妈肚子里，怎么来诊断这个胎儿胸腔积液呀？1.产前超声：产前诊断FHT主要依靠超声检查，超声表现为胎儿胸腔内心肺之间片状无回声区。单侧大量胸腔积液可有占位效应，出现心脏及纵膈移位，肺脏常被压缩变小。继发于胎儿水肿的胸腔积液，多为双侧性，双侧胸腔积液时表现为“蝙蝠翅膀”声像图。2.产前MR：MR可清楚显示肺的容积、肺发育不良的程度及胸腔积液时肺与胸腔的比率，有利于临床医生对胎儿的预后作出判断评估。对FHT在MR检查的T1相，显示为低信号，而在T2相显示为高信号，可根据所在部位与周围邻近的器官相关性作出诊断和分析。四、除了这个胸腔积液，胎儿还可能有什么问题吗？合并症 1. 胸腔先天性结构异常。20-25%胎儿胸腔积液合并有其他结构畸形，继发性胸腔积液的比例可高达40%。比如先天性膈 疝并发胎儿胸腔积液概率为20%，所以需要同其进行鉴别。其他胸腔的疾病如肺囊腺瘤、肺隔离症等在出现压迫症状时可 出现胎儿水肿，表现为FHT或腹水等，但比例较小。2. 先天性心脏病。产前诊断胎儿胸腔积液中，约有5%的患有先天性心脏病。需要鉴别。但胎儿胸腔积液由于积液造成纵隔移位、心脏受压，使得胎儿的心脏超声检查显得比较困难，所以，需要谨慎对待。3. 羊水过多。胎儿胸腔积液中约60%会合并羊水过多。同胸腔积液时纵隔移位影响胎儿吞咽有关，也同胎儿肺受压导致羊水分泌异常有关。4. 染色体异常。6-17%的胎儿胸腔积液合并有21-三体综合征、Turner综合征等染色体异常，需要进行胎儿染色体的核型分析。五、这个胎儿有这个积液，有风险吗？ 风险肯定是有的呀，其中包括1. 持续性胎儿胸腔积液会使正在发育的肺受到压迫，肺内液体减少，使肺泡细胞数量及小支气管减少，严重者可导致肺发育不良。2. 大量胸腔积液可使纵膈移位，压迫下腔静脉和心脏，引起胎儿心功能衰竭。诸多问题都需要有效的产前进行干预。胸腔积液合并羊水过多可能是由于大量胸腔积液压迫食道，影响胎儿吞咽羊水。因此对胎儿大量胸腔积液应进行干预措施，通过非侵入性或侵入性治疗来缓解胎儿症状、促进胎肺发育。3. 合并症带来的各种相关风险。六、听着好像挺可怕的，那在妈妈肚子时，我们可以怎么帮助小孩呢？其实，发现胎儿胸腔积液，更重要的是及时找出其原因去对症处理。对于单纯有胸腔积液，因为有自然消退的可能，常规都进行一段时间的观察随访。对于积液量少、没有张力性胸腔积液征象的单侧胸腔积液，只需要观察随访。而对于未满24周早期胸腔积液的胎儿，以及有危及生命的并发症的，染色体异常等风险较大时可能选择终止妊娠。对于胎龄大于32周的胎儿胸腔积液，出生后在建立静脉通路，保证体循环血容量的情况下给予胸腔穿刺并密切观察可能是最好的选择。若诊断明确的胎儿先天性乳糜胸，母亲配方饮食，口服含低脂和无长链甘油三酯食物，阻止乳糜的产生与回流，可限制胎儿胸腔积液继续发展。出生后，新生儿也应给予相同配方奶粉。对于胎儿室上性心动过速所致胸腔积液，母亲口服地高辛、氟卡尼等药物可缓解胎儿症状。而胎儿完全性传导阻滞，母亲口服地塞米松或泼尼松可达到治疗的目的。由于细小病毒B19感染、母儿血型不合所致的胎儿中重度贫血及胎儿胸腔积液，宫内脐血管内输血可达治疗目的。选用巨细胞病毒阴性的O型浓缩红细胞，输入血量取决于胎儿HCT及胎儿体重，可根据病情多次输注，缓解症状。另外，还有考虑对胎儿进行产前手术治疗：对小于32周的FHT胎儿，有3种方式提供选择：胸腔穿刺术、胸腔羊膜腔分流，以及胸腔-母体皮下引流。但应该注意的是，这些操作均有可能出现感染、出血、胎膜早破、早产及损伤胎儿的风险。七、那是不是一定要进行剖腹产呀？胎儿胸腔积液不是剖宫产的手术指征，病情稳定的胎儿均可等待至足月经阴道分娩。在妊娠36 周前曾接受宫内治疗且病情缓解的胎儿，妊娠至37 ～ 38 周可考虑终止，但必须在能迅速施行新生儿窒息复苏的医疗机构进行，如产前接受胸腔-羊膜腔分流术的胎儿在娩出后需夹闭或拔除引流管避免新生儿气胸的发生。如接受宫内治疗的胎儿胸腔积液仍进行性增多，可考虑在妊娠35 ～ 36 周时终止妊娠，并且在产后进行新生儿胸腔穿刺术提高新生儿的存活率。八、这个胎儿胸腔积液，小孩生出来到底怎么样啊？总体而言，胎儿胸腔积液的预后要比婴幼儿的胸腔积液要差一些。自愈可能：综合文献报道，5-22%的胎儿胸腔积液可自行吸收。原发性胎儿胸腔积液在不伴有纵隔移位/膈肌外翻等高张力表现情况下，成活率要大于90%。而双侧的胸腔积液文献报告为52%。如果胎儿存在下列因素则提示预后不良，围产儿死亡率升高：①单纯胸腔积液进一步发展为水肿胎儿，死亡率超过50%；②肺发育不良；③早产；④存在心脏结构上的畸形；⑤胸腔穿刺后复查超声胎肺未膨胀或膨胀小于相应孕周正常范围，说明胎肺存在不可逆的损伤或存在肺发育不良。大量的积液(积液面积占胸腔面积1/2以上)、双侧积液、积液反复、孕早期即出现、胎儿水肿等都是预后不良的主要因素。发病年龄越早，积液量越大，越容易发展为张力性胸腔积液、水肿以及继发于肺发育不全的新生儿死亡。但随着产前诊断技术发展、新生儿衔接处理的及时性-新生儿抢救技术以及小儿胸外科技术的发展，存活率是不在断提高的。

胎儿侧脑室增宽常见问题与解答1、经产妇，33岁，孕23+6周做四维B超检查，结果：双顶径7.5cm，头围约26.77cm，左/右侧脑室均约0.9cm，小脑横径3.2cm，后颅窝池暗区约0.7cm。腹围约27.03cm，肱骨长约4.3cm，股骨长约4.4cm，胎心率147次/分。最大羊水池深度：7.0cm。胎盘厚度3.7cm，后壁，O级。脐带血流：RI0.65，PI：1.04，S/D 2.87。提示：胎儿双侧侧脑室正常高值；胎儿小脑横径大于孕周；胎儿头围、腹围测值大于正常高值。其他检查无异常。顺产过1胎健康女孩，现在是第二胎。问：什么是脑室增宽？侧脑室多少算是增宽？和常说的脑积水一样吗？侧脑室增宽会导致头围大吗？答：脑室增宽指脑脊液过多的积聚于脑室系统内，致使脑室系统扩张，其中侧脑室增宽最为常见。胎儿侧脑室增宽是指超声测量侧脑室后角宽度≥1 0 mm，和脑积水不一样。脑积水仅用于脑室增宽≥15mm（重度侧脑室增宽）且伴有胎儿脑室内压增高的情况，通常会伴有胎儿头围的异常增大，而一般的轻度侧脑室增宽头围无明显增大。2、经产妇，25岁，末次月经（LMP）：2016-12-30，妊娠32周，在当地医院行超声检查发现胎儿单侧侧脑室增宽约1.1cm，后来在另一家大医院复查超声检查：胎儿左/右侧脑室为1.2/0.8cm。最大羊水池深度：8.0cm。羊水指数：24.3cm。提示：胎儿左侧侧脑室增宽，羊水过多。其他正常。问：为什么会出现胎儿侧脑室增宽？严重吗？羊水过多和侧脑室增宽有没有关系？答：根据你的情况，两次不同医院的B超检查均提示侧脑室增宽，首先可以明确存在胎儿脑室增宽。至于是否严重，不能一概而论，需要具体分析，比如是否合并其它脑部异常和其严重程度、侧脑室增宽的程度、是否对称等等。根据你提供的信息，初步考虑孤立性轻度左侧侧脑室增宽，暂时属于预后较好的范围内，建议定期复查B超，必要时复查MRI（核磁共振），观察胎儿侧脑室宽度和羊水的变化情况。目前认为胎儿轻度侧脑室增宽相关的原因主要有：①染色体异常（如21- 三体综合征等）。②宫内感染，（如弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒以及单纯疱疹病毒、人细小病毒B19等）其导致的胎儿侧脑室增宽占所有侧脑室增宽的1% ～ 5%。③其他可能的相关原因：胎儿神经发育异常；局部占位压迫等。另外，随着妊娠后期正常胎儿的头围及双顶径增大，部分胎儿也可表现出轻度侧脑室增宽，此为生理性增宽，对生长发育无不良影响，一般出生后可恢复正常。而重度侧脑室增宽多继发于颅内结构的严重畸形，如 Arnold-Chiari 畸形、Dandy-Walker 综合征等，与脑脊液循环障碍有关，预后不良。羊水过多和侧脑室增宽没有必然的关系，羊水的多少是会动态变化的，但羊水过多需要进行产前诊断排除染色体异常的疾病。建议到当地产前诊断中心就诊。3、经产妇，30岁，顺产1次，现是第二胎，怀孕23周时做四维彩超，左右侧脑室宽度约11/8mm，结果显示胎儿左侧侧脑室增宽，其他检查未见异常。有糖尿病家族史，母亲为2型糖尿病患者，孕前测随机血糖偏高，怀孕后，一直注意饮食和运动，现在血糖在正常范围内。生活中接触猫和狗和胎儿侧脑室增宽有相关性吗？问：孕前测随机血糖偏高，胎儿侧脑室增宽是否和血糖高有关系？答：胎儿侧脑室增宽和血糖高无必然的关系。但研究表明，妊娠期糖尿病孕妇胎儿畸形的发生率高于非糖尿病孕妇，严重畸形发生率是正常妊娠的7-10倍，与受孕后最初数周高血糖水平密切相关，以心血管畸形和神经系统畸形最常见。如果孕期血糖高或孕前确诊为糖尿病患者，在妊娠期应该继续监测和控制血糖并加强对胎儿畸形的筛查。另外，据文献报道，糖尿病母亲的婴儿在新生儿期后仍有不同程度的脑发育欠佳，表现为侧脑室增宽、脑纵裂或脑外间隙增宽等，因此不能完全排除血糖对胎儿侧脑室增宽的影响，应当引起重视，建议妊娠24-28周时行OGTT（糖耐量）检查，平时监测空腹及餐后2小时血糖，注意饮食均衡，适当运动，可到营养科就诊咨询和寻求饮食指导。问：平时经常接触猫和狗，对胎儿侧脑室增宽有没有关系？答：宫内感染是导致胎儿侧脑室增宽的原因之一，常见的病原体包括弓形虫、巨细胞病毒、风疹病毒以及单纯疱疹病毒、人细小病毒B19等，发生率报道不一，比如巨细胞病毒感染导致胎儿侧脑室轻度增宽的发生率为0～5％。在大多数病例，轻度侧脑室增宽不是巨细胞病毒感染的唯一超声表现，但是侧脑室增宽却是宫内感染巨细胞病毒的最常见表现。孕期孕妇如果经常有猫和接触史，可增加弓形虫、病毒等的宫内感染的几率。研究表明，轻度侧脑室增宽胎儿中，1％～5％伴有宫内感染，重度侧脑室增宽胎儿的宫内感染率为10％～20％，甚至达46.7％。可见，两者之间存在一定的关系。建议孕妇尽量避免接触猫狗等宠物，以免增加宫内感染几率。4、初产妇，28岁，第一次怀孕，妊娠24周时做彩超检查发现胎儿双侧侧脑室增宽，均为0.95cm，这种情况有多严重？常见吗？答：胎儿侧脑室增宽是产前超声检查最常见的中枢神经系统异常表现。发生率约为0.3‰-2‰。侧脑室后角宽度在中孕期相对恒定，正常值为(7.6±0.6)mm。将10.0 mm(平均值+4SD)作为正常侧脑室宽度的上限，并将侧脑室宽度10～15 mm称为轻度侧脑室增宽，侧脑室宽度≥15mm称为重度侧脑室增宽，或通常说的脑积水。也有些学者将侧脑室宽度在10～12 mm之间定义为轻度增宽，12～15mm为中度增宽。随访研究表明，侧脑室宽度在10-12mm大部分预后良好，12mm及以上者预后相对较差，部分患者可出现神经系统发育异常表现，比如智力落后等，需要动态复查及追踪随访。目前根据B超结果，胎儿侧脑室宽度0.9mm属于正常高值，可2-3周动态复查B超或必要时MRI检查，若多次复查B超侧脑室宽度无明显进展（维持不变）或缩小，同时已排除染色体或基因异常以及其他合并异常如颅内严重结构异常，预后一般是良好的，生后定期复查即可。5、经产妇，30岁，第一胎孕5个月左右超声检查发现胎儿单侧重度侧脑室增宽，说是脑积水，最终引产了。现在又怀孕了，已经怀孕1个月，担心这次宝宝是否也会有侧脑室增宽，想早点做检查，早点知道宝宝有没有问题。问：最早什么时候可以检查发现胎儿侧脑室增宽？应该做哪些检查？答：胎儿侧脑室增宽一般在16周后可被超声检查发现。因为16孕周后胎儿神经系统结构基本发育完成，而完整的脑室系统也已形成，大体的解剖结构基本稳定，此时可以应用超声检查对胎儿的神经系统进行检查，所以常常在16周后超声可发现侧脑室增宽。但具体的检出时间统计结果报道不一，孕16-40周均有报道，甚至出生后的随访检查也可发现，部分小孩在出生前超声检查未能发现侧脑室增宽，在出生后行MRI检查可发现侧脑室增宽。一般通过超声检查可发现，必要时可行胎儿核磁共振检查（MRI）检查。建议定期产检，可到高危产科或产前诊断中心就诊。本文系常清贤医生授权好大夫在线（www.haodf.com）发布，未经授权请勿转载。

那么什么时候开始能发现胎儿侧脑室增宽呢？● 孕4个月时能看到清晰的侧脑室我们一般通过孕期的超声来诊断，大概在孕期四个月（15、16周）时基本能够看到很明确的脑室情况。如果增宽比较明显，孕三个月NT超声检查时也可以发现。有的时候，胎儿侧脑室一开始是正常的，后来才表现为侧脑室增宽，所以孕期的每一次超声都是非常重要的。● 确诊侧脑室增宽核磁有优势 发现了侧脑室增宽，我们要做什么？这是许多家属很关心的一个问题。我们要知道侧脑室增宽它仅仅是一个表现，查原因是非常重要的。我们要做的第一件事，可以找高年资的超声科大夫重新再次做一次超声。一，要明确侧脑室是不是真的增宽。二，要明确除了侧脑室增宽之外，孩子的大脑、内脏、肢体是否同时合并异常，这对我们判断侧脑室增宽的原因非常重要。另外，必要时可以做一个胎儿核磁共振检查。因为超声检查受到医生经验、超声仪器，以及孩子在宫内的位置等多种因素的影响，可能干扰检查结果。而核磁检查基本不受这些因素的限制，相对更客观。核磁共振在诊断胎儿神经系统异常上比较有优势，而且没有什么辐射，相对来说，对于孕妇和孩子都很安全，一般建议孕20周以后做。● 10%左右的侧脑室增宽会合并染色体异常明确了是否真的增宽之后，咱们要来查找原因。一些文献报道，可能10%左右的侧脑室增宽的孩子合并了染色体异常，或是基因异常。所以这种情况下，我们会建议做羊水穿刺。有的人经常问，我做无创DNA可不可以？实际上，无创DNA是通过抽取母亲的血液，并从中找出胎儿游离的DNA，这项技术目前对13三体、18三体和21三体综合征等的筛查比较精确，而对我们要查的内容没有任何帮助。羊水穿刺或脐血穿刺，目的是查孩子的染色体上基因出没出问题。如果是染色体出问题了，那就要考虑孩子是不是可以继续再要下去？如果染色体和基因都没问题，目前我们认为孩子基本是没问题的，单纯表现为侧脑室增宽，这种状况可以继续观察。大夫有可能咨询时会说“这种情况是一个孤立性的侧脑室增宽，没有发现其他任何病理因素，可以继续观察看看。”● 发现侧脑室增宽，2~3周就要复查一次发现了侧脑室增宽是不是要增加超声检查的频率？毫无疑问，肯定是的。如果确定孩子没有合并任何其它疾病，只是单纯的侧脑室增宽。我们用超声接着随诊就可以了，每2~3周复查一次。如果发现侧脑室还在逐渐增宽，或发现新的胎儿异常，那么就要考虑孩子可能需要引产。● 胼胝体发育不良跟侧脑室没有必然联系有些孕妈妈曾经提出一些问题——胎儿胼胝体发育不良跟侧脑室有什么关系？其实这是两种不同的疾病，只是偶尔会并发。什么是胼胝体？我们知道大脑是分成两瓣的，有左脑和右脑。这两个脑子之间通过什么来沟通呢？就是胼胝体。两个脑子之间的神经信号都是通过胼胝体来传递。如果胼胝体发育不良，那左右脑之间的沟通就可能中断，孩子就会出现一些问题。胼胝体发育不良的胎儿有可能同时存在侧脑室增宽的问题，但是它俩没有直接的联系。就是说，胼胝体发育不良并不是侧脑室增宽引起的。● 多家医院奔波不如找一家信任的医院有人说我多去几家检查是不是更好？虽然超声检查存在一定误差，但不至于出现一家医院做出的结果完全正常，而另外一家说完全异常，想采取三盘两胜制来说谁对谁错，这不是一个科学的方法。如果一开始筛查出异常是在低一级的医院，比如二级医院。想做进一步的检查，就应该去更高级别的医院，如三甲医院或专业的产前诊断中心。这样既节省时间，又能得到一个准确的结论。本文系好大夫在线www.haodf.com原创作品，非经授权不得转载。其他相关专题、文章目录 专题：产 检发现胎儿侧脑室增宽，娃会有缺陷吗？1. 到底什么是侧脑室？2. 侧脑室增宽的胎儿一定有问题吗？3. 发现侧脑室增宽后还要做什么检查？4. 哪些侧脑室增宽的宝宝可能要放弃？5. “侧脑室增宽”的宝宝，出生后应该怎么做？

充满羊膜腔的液体叫羊水，胎儿就泡在其中,羊水可以说是胎儿的金钟罩，为胎儿正常生长发育提供充足的空间，并且防止脐带受压。羊水过多过少，均可能影响母儿安危。一、羊水是怎么来的呢？妊娠早期（≤12+6周）：主要是母体血液流经胎膜渗入到羊膜腔的液体。妊娠中期（13-27+6周）：胎儿尿液是重要来源，同时通过消化道吞咽羊水，即通过“自产自销的模式”使羊水量保持着动态平衡。妊娠晚期（≥28周）：胎儿尿液及胎肺肺泡分泌的液体。二、羊水多少算正常呢？妊娠不同时期，羊水容量均有明显变化：妊娠8周：约5-10ml；妊娠10周：约30ml;妊娠20周：约400ml;妊娠36-38周达高峰，约1000-1500ml，此后羊水量逐渐减少；妊娠足月羊水量约为800ml；过期妊娠羊水量明显减少，可少至300ml以下。但是，临床上无法直接测量羊水量，我们常用的判断羊水量的辅助方法是超声检查。A.羊水过多：如超声报告上显示：羊水指数（AFI，即四个象限最大羊水暗区的垂直深度之和）≥25.0cm，或最大羊水暗区的垂直深度（AFV）≥8.0cm，则考虑羊水过多B.羊水过少：如超声报告上显示：AFI≤5.0cm或AFV≤2.0cm，则考虑羊水过少。所以，当AFI在5-25cm之间， 或AFV在2.0-8.0cm之间是正常的。三、发生羊水量异常怎么办？孕妈们经常会问，羊水不正常，是不是我喝水喝多了，或者喝水喝少了呢?NO、NO、NO！不止这么简单。如前所述，正常妊娠时主要依赖于胎儿的排尿及吞咽羊水才使得羊水量处于动态平衡中（自己尿出来的强忍着也得自己喝进去，不然就没命了！），所以任何引起羊水产生与吸收失衡的因素均可造成羊水量异常。A. 羊水过多常见病因：1.多胎2.妊娠合并症：糖尿病，母儿血型不合3.胎儿畸形：最常见的是中枢神经畸形（例如无脑儿）和消化道异常（例如食道闭锁，十二指肠闭锁）。对母儿危害：胎膜早破、脐带脱垂、胎位异常、早产、妊娠期高血压疾病，胎盘早剥、宫缩乏力导致的产后出血。对应策略：1．积极寻找病因，行超声检查胎儿结构，必要时做MRI检查以及胎儿染色体检查2．轻度羊水过多，且无母体及胎儿指征时，通常无需处理，多可采用期待观察疗法，如果短期内羊水量明显增加，发生重度羊水过多，导致母亲严重不适、呼吸困难，发绀，不能平卧，尿量减少的话，应考虑住院治疗，必要时羊膜腔穿刺放羊水。B. 羊水过少常见病因：1.胎儿畸形（主要是肾脏发育异常）2.胎盘发育不良导致的胎儿尿量减少（往往会伴有胎儿生长发育落后）3.胎膜早破（羊水外漏的速度大于再生产的速度）4.母体脱水，血容量不足等对母儿危害：羊水过少是胎儿危险的重要信号，围生儿发病率（如胎肺发育不全，骨骼发育畸形、生长受限、宫内窘迫）和死亡明率显增高，母体手术产率，引产率均增加。对应策略（不止多喝水那么简单）1. 积极寻找及去除病因。2.增加补液，每2-4小时饮水2-4L，可以增加母体血容量，同时可以促进体内血液循环，间接增加子宫胎盘循环，达到增加羊水的目的，所以有一定作用。（注意：是有一定作用，而并非100%有效哦！）。3.如孕周小，胎肺不成熟，必要时可转诊至有相关治疗经验的诊治中心行羊膜腔液体灌注（“人工羊水”），以延长孕周、减少并发症。但羊膜腔液体灌注治疗具有一定风险（如感染，胎膜早破）。4.加强母胎监护，必要时及时终止妊娠。综上，羊水是监测胎儿宫内情况的重要指标之一，一旦发现超声提示AFI或AFV异常（不能只关注胎心有无和胎盘高低哦），建议配合产科医生积极寻找及去除病因，加强监护，必要时及时终止妊娠，并根据医学指征选择分娩方式。

一、妊娠糖尿病的定义以及发病原因1、妊娠糖尿病(GestationalDiabetes，GDM)在糖尿病分型中属独立的类型，其定义为：妊娠期间首次发生或首次识别的不同程度的糖耐量降低，并不除外妊娠前已发生糖耐量异常的病例。妊娠糖尿病的发病率约为1～3%。多数妊娠糖尿病患者于分娩后血糖可恢复正常，仅少部分病人于5～10年随访中转变为糖尿病。已确诊糖尿病的女性患者妊娠不属于妊娠糖尿病。2、妊娠糖尿病发病原因尚不完全清楚。妊娠初期，孕妇会分泌出高浓度的绒毛膜促性腺激素（HCG）的物质，能够对胰岛素产生刺激作用，使胰岛素的敏感性增强。但是妊娠中期以后，尤其在妊娠后期胎盘会分泌多种对抗胰岛素的激素，如胎盘泌乳素、孕激素、雌激素等，并且胎盘会分泌多种胰岛素酶，这些酶会使血液中胰岛素的水平及活性降低。这两方面的共同作用，使妊娠期的胰岛B细胞必须分泌更多的胰岛素才能维持血糖稳定。正常人能够做到这一点，但是如果孕妇的胰岛储备功能不足或靶细胞膜上胰岛素受体的数量减少时就容易发生妊娠糖尿病。而分娩后由于胎盘娩出，拮抗和分解胰岛素的激素和酶消失，约有50－70%的患者糖耐量异常的状况可以恢复正常。3、妊娠糖尿病患者在妊娠期间血糖控制的好坏直接关系到孕妇和胎儿的安全。血糖控制不佳，容易发生羊水过多，先兆子痫、妊娠高血压、低血糖、酮症酸中毒等严重并发症；胎儿可出现巨大儿、先天畸形等。妊娠糖尿病患者须接受综合治疗，其中，营养治疗是妊娠糖尿病综合治疗的重要基础。二、妊娠糖尿病的诊断1、妊娠糖尿病筛查妊娠糖尿病的孕妇通常无明显自觉症状，多数空腹血糖正常。因此孕期仅常规检查空腹血糖，易造成妊娠糖尿病的漏诊而延误治疗。故在妊娠24-28周，应常规做50g葡萄糖筛查，如糖筛查异常，需做75g葡萄糖耐量实验（OGTT）。（1）葡萄糖筛查方法：在妊娠24-28周，随机口服50g葡萄糖，如服糖后1小时血糖值≥7.8mmol/L(140mg/dl)，应进一步做75g葡萄糖耐量试验。（2）糖筛查时血糖≥11.1mmol/L(200mg/dl)的孕妇，应先查空腹血糖，如正常再查OGTT。（3）妊娠期糖耐量受损或减低（IGT）：为服糖后2小时血糖7.8-11.1mmol/L。2．妊娠糖尿病的诊断标准：两次或两次以上空腹血糖≥5.8mmol/L，或者OGTT四项值中至少两项达到或超过正常标准，则可诊断妊娠糖尿病。三、妊娠糖尿病营养治疗1、能量：孕期能量摄入应基于妊娠妇女孕前体重和合适的体重增长率，以达到满意的孕期体重增长。（1）对于正常体重的怀孕妇女，妊娠早期的能量摄入与孕前相同，每日给予30kcal/kg，妊娠中期和妊娠晚期，根据中国居民膳食营养素参考摄入量，每日可增加200kcal，以满足母体及胎儿生长发育的需要。（2）虽然能量摄入不充分所致的母体酮症对于胎儿有潜在的不利影响，但研究证实，超重妊娠糖尿病患者摄入相对低能量的膳食（25kcal/kg/d或1800～2000kcal）有助于改善妊娠结果。但过度限制能量（<1200kcal/d）会导致酮症的产生。对此，应特别注意避免酮症，否则会对母亲和胎儿都产生不利的影响。（3）肥胖孕妇，在妊娠期不要求减体重，只要求控制体重增加的速度。妊娠期较理想的增长速度为：妊娠早期每周增长1-2kg，妊娠中期及妊娠晚期，每周增长0.3-0.5kg（肥胖者每周增长0.3kg），使妊娠期体重总的增长10-12kg，(肥胖孕妇增长7-9kg)。此外孕妇还应进行适量的运动。2、三大产热营养素的分配：一般的，蛋白质提供能量占总能量的12%-20%，脂肪25%-30%，碳水化合物55%-60%。（1）蛋白质：膳食中蛋白质的需求量是60g/d或大约1g/kg体重。饮食中蛋白质占总热能的12～20%。该比例必须满足母体的生理调节所需和胎盘及胎儿生长发育之所需。根据我国膳食营养素推荐供给量标准，妊娠早期蛋白质每日加5g，妊娠中期每日加15g，妊娠晚期每日加20g。孕期蛋白质的储存和利用的效率不确定，而且摄入量不足会导致潜在的危险。（2）脂肪：动物脂肪、肥肉、棕榈油、椰子油、可可奶油、全脂牛奶等食品中的饱和脂肪所提供的能量应少于总热能的10%，单不饱和脂肪酸（橄榄油等含有较高的单不饱和脂肪酸）所提供的能量应占总能量的10－15%，由多不饱和脂肪酸提供的能量约占10%。（3）糖类：碳水化合物在妊娠早期与妊娠前相同，妊娠中期及妊娠晚期每日200-250g，折合粮食6-7两。3、矿物质和维生素：要求达到中国居民膳食营养素参考摄入量中孕妇所要求的水平。妊娠时铁、叶酸、维生素D的需要量增加了一倍，钙、磷、硫胺素、维生素B6的需要量增加了33～50%，蛋白质、锌、核黄素的需要量增加了20～25%，维生素A，B12，C和能量、硒、钾、生物素、烟酸的需要量增加了18%。富含维生素B6、钙、钾、铁、锌、铜的食物（肉、家禽、鱼和奶制品）在妊娠期建议加量，其中，钙应达到每日1200毫克。4、膳食纤维：膳食纤维是食物在消化过程中不被水解的所有成分。膳食纤维分为两大类：水溶和不溶。水溶纤维，如果胶、树胶和多糖，通过延迟胃肠道对营养素的吸收影响葡萄糖和胰岛素的水平，产生更加平缓的血糖水平的升高。富含水溶纤维的食物包括水果（尤其是苹果和柑橘），燕麦，大麦和豆角。不溶纤维如纤维素，木质素和大部分的半纤维素能明显增加胃肠道转运时间，具有更易形成粪团和弱的影响血浆葡萄糖和胰岛素水平的作用。富含不溶纤维的食物有面粉，谷物和麸糠。妊娠糖尿病患者每日进食20－30克膳食纤维是有益的。四、餐次安排及其他应根据妊娠糖尿病患者的生活方式、活动、社会习惯调整个人的餐次安排。建议采用少量多餐的原则，在总能量不变的原则下，在三次正餐的基础上，两餐间进行加餐。适当加餐，既能有效治疗高血糖又能预防低血糖症的发生。定时定量的进食能够有效控制血糖。每餐能量的构成对于保持妊娠糖尿病患者餐后血糖水平的稳定是重要的。一般的，早餐能量摄入占全天总热能25－30%。早餐避免食用水果，水果汁，高度精制的谷物和谷物制品，这对于维持满意的血糖浓度是十分有用的。上午加餐有助于预防中餐前的过度饥饿感。午餐能量摄入占总能量的40%左右，晚餐占到30%。妊娠糖尿病应配合一定量的体育锻炼，不宜剧烈，但应在整个妊娠过程都要坚持。如果饮食控制后血糖仍高于理想水平，应尽早采用胰岛素治疗。

2016-07-31 22:31来源：丁香园作者：李文君字体大小-|+本文特约审稿专家：苏州市立医院东区超声中心 郑凯副主任医师超声是一种较普及、简便易行且无创的检查方法，由于近年来高分辨力超声诊断仪广泛用于产前检查，胎儿异常情况的检出率明显增加。一旦发现异常，孕妇及家属心情十分紧张，临床上处理亦比较棘手。常见的异常情况有：侧脑室增宽、脉络丛囊肿、泌尿系统积水，下面对其进行简要介绍。侧脑室增宽脑室包括两侧侧脑室、第三脑室、和第四脑室，脑脊液经各脑室进入蛛网膜下隙，再经硬脑膜上矢状窦回流到血液循环。循环通路中任何环节出现问题，可导致脑积水。产前超声诊断脑积水主要依据侧脑室的宽度。超声图像：侧脑室通常通过测量胎儿侧脑室三角区内径。正常胎儿孕 25w 前侧脑室三角区宽度不超过 8 mm，25w 后＜10 mm。脑室扩大时，轻度扩张为 10～15 mm；重度扩张为＞15 mm。处理及预后：轻度脑室扩张合并颅内外结构畸形或脑发育异常的可能性大大提高，因此建议在 18～28 周进行系统超声检查。超声检查发现单纯性轻度脑室扩张，应定期随访，每隔 2 ～4 周复查 ，了解脑室扩张的宫内转归，因约 14% 的脑室扩张为进展型，且预后不良，如无进展者预后良好。如脑室扩张 12～ 15 mm，或有进展者，应建议行胎儿头颅 MRI 检查，必要时行胎儿羊水或脐血染色体核型分析，出生后严密随访神经行为的发育。重度侧脑室增宽应考虑有脑积水或明显脑室扩张，常预后不良，约 60% 合并有胎儿其它畸形，常见的为中脑导水管狭窄、脊柱裂、胼胝体发育异常等。应进行系统的超声检查、胎儿超声心动图检查及羊水或脐血穿刺染色体核型分析。脉络丛囊肿脉络丛囊肿是胚胎发育过程中脉络丛形成的囊肿。妊娠 10w 后超声即可检出脉络丛囊肿，95% 以上在妊娠 26～28w 左右会逐渐消失，仅少数呈进行性增大，且可能合并多发畸形。超声图像：脉络丛为侧脑室中的一个强回声结构，其内见到无回声暗区即脉络丛囊肿。囊壁薄，多呈圆形，边缘光滑。直径一般＜10 mm。双侧较多见，囊肿可单发，也可多发；可为单纯囊肿，也可为多房分隔囊肿。处理及预后：单纯的脉络丛囊肿没有明确的病理意义，预后良好。但＞10 mm 的脉络丛囊肿，约 1% ～2% 有胎儿染色体异常，主要为 18、21- 三体。当出现以下情况时，应考虑行胎儿脐血或羊水染色体检查。1. 其他部位出现新的畸形；2. 脉络丛囊肿在 28w 后仍不消失；3. 双侧脉络丛囊肿，且两侧囊肿均大于 10 mm；4. 唐氏筛查高危；5. 孕妇年龄＞35 岁。但亦有学者认为，检出脉络丛囊肿时，均应结合其他临床资料进一步行羊膜腔穿刺行羊水细胞培养或脐带穿刺取脐血培养，以除外染色体异常。泌尿系统积水1. 肾积水对胎儿肾盂积水诊断标准，迄今尚未统一，分级方法亦很多，最常用的两种分级方法，一是美国胎儿泌尿协会 SFU 的分级法，二是按肾盂前、后径 APD 分级法，但两者对肾实质变化缺少客观评价标准。超声图像：（1）在任何孕龄肾盂前后径小于等于 3 mm 均属正常；（2）＜32w 肾盂前后径＞4 mm，＞32w 前后径＞7 mm 可诊断为胎儿肾盂积水；（3）＞32w 时肾盂前后径 5～8 mm，9～15 mm，＞15 mm 分别为轻、中、重度胎儿肾盂积水。处理及预后：孕 24～28w 前胎儿肾盂扩张＞6 mm，需 30～40w 复查，进行观察监测。其可能是由胎儿膀胱输尿管返流引起，为正常发育过程中的一个短暂表现，在宫内或在出生后的第 1 年会消退。但也可能是严重障碍的第一个证据，约 4% 胎儿可在宫内逐渐加重，最后引起肾脏病理改变。随着肾盂扩张程度增加, 生后肾病发生率和手术率增加。如果不考虑孕周，诊断肾盂扩张，8 mm 为最佳阈值。若肾盂前后径＞11 mm，建议胎儿期及新生儿期监测其进展，产后手术率较高。另外，肾盂前后径＞15 mm 多与泌尿道畸形有关。总之，不合并其它畸形的胎儿肾积水大部分预后良好，故建议行胎儿染色体检查，并仔细超声检查排除其它畸形。若无其它异常情况，大部分在妊娠晚期或出生后可自行缓解。少数是由于先天性尿路狭窄所致，多表现为肾积水渐进性加重，需手术治疗，治疗效果良。但若超声检测不到羊水平面，膀胱未显示，则说明胎儿双肾无功能，胎儿预后不良。当一侧肾正常时，单侧梗阻胎儿存活率达 100%。即使单侧肾缺如，只要不影响胎儿肾发育，且羊水量正常，产后仍能正常生存。2. 肾盂、输尿管积水表现为肾盂集合系统扩张和输尿管扩张。主要原因有：（1）膀胱输尿管连接处梗阻；（2）膀胱输尿管反流；（3）输尿管囊肿；（4）输尿管异位开口；（5）输尿管重复畸形；（6）先天性巨输尿管。超声表现：正常情况下，输尿管往往不能显示。输尿管扩张表现为蛇形弯曲状扩张的无回声结构，直径可由数毫米到 2～3 cm 不等，常合并肾盂积水。在单侧发生的病例中，羊水量是正常的。在双侧发生的情况下，羊水可能会减少。处理及预后：良好，大部分患者出生后 2 年内可自行缓解。部分患者需手术治疗，治疗效果良好，但如果儿童期疾病未得到有效控制，到成人可病情加重，甚至导致肾功能衰竭。其中先天性巨输尿管可并发感染及脓肿，手术治疗效果佳。3. 膀胱扩张：膀胱扩张常合并肾盂输尿管积水（或肾盂积水）。男性胎儿较常见的原因有后尿道瓣膜、梅干腹综合征或尿道闭锁。女性胎儿中常合并有复杂的泄殖腔畸形。上述畸形，均提示可能有染色体异常，须做核型分析，且预后差。因远端尿道梗阻，孕早中期即可合并有羊水过少，其引起肺的发育异常，是导致胎儿或新生儿死亡的重要原因。处理及预后：如果不合并其它畸形，染色体核型是正常的，羊水量在正常范围内，预后可以是有利的。若妊娠 24 周前已发生羊水过少，而且肾脏为高回声（合并或不合并囊肿），影响胎儿多系统发育，威胁其生命，需严密监测，有时须行胎儿期干预，预后都是不乐观的。马蹄内翻足：马蹄内翻足是最常见的足畸形，为足骨发育不良导致的姿势异常。主要是指脚掌从踝部起偏移中线，向内侧翻转，并固定在这个位置上。单侧发病略多于双侧，可单独存在，也可伴随染色体畸形、综合征、骨骼肌肉系统的异常和脊柱裂等。故检出足内翻畸形者，应对全身的骨骼及脏器作出仔细的检查，排除其它畸形可能，且有必要行胎儿染色体检查。超声图像：足底冠状切面与小腿的胫腓骨长轴切面呈现在一个平面上，呈「镰刀」形，且胎足运动时此种足内翻姿势始终保持不变。但部分孕晚期者因孕周过大，羊水相对较少，胎足受子宫的限制与压迫，使足处于一种内翻姿势而易误诊，应等待胎儿足运动后或离开子宫壁的压迫后再观察，可以鉴别。处理及预后：不伴有其它部位和脏器的单纯性足内翻，出生后一个月进行石膏固定疗法，若效果欠佳，采用手术加石膏固定治疗，可取得较好效果。伴有其它部位或器官的严重畸形，预后不良。

很多患者通过宫颈病变筛查发现了CIN2/3，首先不要恐慌，CIN2/3又称宫颈高级别上皮内瘤变，属于癌前病变，并不是癌，及时治疗是可以治愈的。 目前主要的治疗方法是宫颈锥切术。一提宫颈锥切很多时候大家

=子宫颈癌（cervical carcinoma）是妇女最常见的恶性生殖道肿瘤之一。其发病率在全世界范围内有很大差异。在经济欠发达国家和地区妇女中其发病率居第一位，而在发达国家妇女中其发病率居第四位，远低于乳腺癌、子宫内膜癌、卵巢癌。自20世纪40年代开始应用巴氏涂片（pap）进行宫颈脱落细胞检查普查宫颈癌以来，据近几年国内外资料的报道，子宫颈癌的发病率、患病率和死亡率均有下降趋势，我国建国以来由于加强妇女保健工作，广泛开展防癌普查加以治疗技术的提高及方法的改进，子宫颈癌的发病率及死亡率明显下降。流行因素宫颈癌是唯一与性传播疾病（STDs）有关的癌肿，如淋病、疱疹等性传播疾病与宫颈癌相关。目前认为，人乳头瘤病毒（HPV）是最可能引起宫颈癌的危险因素。在90%以上的宫颈鳞状细胞癌组织中发现HPV DNA。有人认为HPV的某些类型产生的蛋白可以破坏细胞生长的正常机制。HPVE6、E7基因可作用于宿主遗传物质，导致细胞向恶性转化。虽然HPV感染容易发生宫颈癌。但多数妇女感染HPV后并不发展成宫颈癌。HPV的少数亚型和低危性亚型与良性湿疣病变和高分化上皮内瘤样变有关。HPV的感染和宿主的有关免疫因素相互作用才能发展成恶性病变。生活在社会经济低层的妇女的宫颈癌发生的机会较高，可能由于这些妇女得不到常规的普查，身体健康状况较差等原因所致。宫颈癌的其他发病危险因素包括初次性交年龄，性伴侣的数量，这些性伴侣的性情况,初次性交年龄有重要意义，特别是月经初潮与初次性交相隔的时间。初潮后宫颈行移带的鳞状上皮化生，容易受到HPV的感染。在一项研究中表明，月经初潮和初次性交间隔在5年以内时，宫颈癌发生的危险显著增加。性伴侣的数目和性伴侣的性情况也是另一个重要的危险因素。有多个性伴侣的妇女可增加发生浸润性宫颈癌的危险。避孕方法对宫颈癌发生的危险的影响已有广泛的研究。使用口服避孕药超过5年的妇女可能是宫颈癌发生的危险因素。使用口服避孕药的妇女不使用屏障避孕方法，而后者自然预防了HPV的感染。有资料表明吸烟能增加宫颈癌的发病率，但尚未完全被人们所接受。在吸烟的妇女的宫颈粘膜中查出高尼古丁水平，可能在宫颈癌的发生中起作用。HIV感染及器官移植使用免疫抑制治疗的妇女引起免疫力低下，可增加发生宫颈不典型增生和浸润性宫颈癌的危险。临床表现及分期（一）年龄文献报道，子宫颈原位癌可发生在15-80之间任何年龄，子宫颈原位癌的平均年龄为35-42岁，近20年来的临床观察显示，子宫颈癌患病年龄有年轻化趋势，小于40岁者所占比例增加。据FIGO近期年报中报道，≤40岁者在近15年中由14.0%增至21.5%。一般发病在20~80岁之间，高发年龄为50岁左右。（二）临床症状1．早期常无症状，或仅有少许分泌物，随着肿瘤的进展，阴道分泌物明显增多。当癌肿伴有感染坏死时，分泌物呈米汤样或脓性，有腥臭或恶臭味。2．阴道不规则出血：早期常为接触性出血，多见于性生活或妇科检查后，出血量可多可少。年轻患者也有表现为经期延长，周期缩短，经量增多者。绝经后妇女多表现为阴道不规则流血。晚期患者阴道出血较多，亦有大量出血至休克者。长期反复出血者易致贫血。3．晚期继发症状：晚期患者根据病灶浸润范围、累及的脏器而出现一系列症状。癌肿沿宫旁浸润达盆壁，压迫盆壁神经，可出现骶髂部或坐骨神经痛，癌肿压迫输尿管，引起输尿管梗阻，肾积水，或腰痛，严重者可导致肾功能衰竭。癌肿侵犯膀胱或直肠，可出现尿频、尿急、尿痛、血尿以及肛门坠胀、大便干燥、里急后重、脓便血等。癌肿进一步发展，患者可出现恶液质，表现为消瘦、乏力、贫血、发热等。（三）临床分型根据癌肿的生长方式和形态，临床上将子宫颈癌分为四种类型。1．糜烂型：子宫颈外形存在，可见轻度糜烂或呈颗粒样粗糙不平，触诊质地较硬，易出血。此型多见于早期子宫颈癌。2．结节型：子宫颈癌肿呈结节状，可呈外生型或内生型生长。外生型癌肿向外生长表现为子宫颈质硬，多个结节融合，常伴有深浅不一的溃疡或空洞形成，提示癌肿晚期，血管被侵蚀或挤压，肿瘤供血不足，发生坏死脱落形成溃疡或空洞。内生型癌肿扩散到颈管，使颈管及子宫下段受侵增粗、变硬，常呈“桶状宫颈”。此型常伴有子宫旁的结节性浸润，预后较差。3．菜花型：为最常见的一种外生型肿瘤。癌肿状如“菜花”，故名菜花型。肿瘤自子宫颈向阴道内生长，质地较脆，稍有损伤即易出血。患者往往有血性白带及性接触出血。晚期患者肿瘤较大，可占据阴道上1／2，表面常伴有感染和坏死，甚至形成空洞、伴恶臭。此型患者极易引起单纯压迫难以控制的出血。癌肿巨大者可向后压迫直肠，引起肛门坠胀感。4．溃疡型：无论何种类型的子宫颈癌，晚期均可形成溃疡或空洞，故又称溃疡空洞型。此型阴道排液增多，伴恶臭。多见于一般情况较差的晚期患者。（四）临床分期国际妇产科联盟（International Federation of Gynecology and Obstetrics，FIGO）分期是基于子宫颈癌临床特征而定，根据临床检查对原发灶浸润范围的估计，进行严格的分期，制定恰当的治疗方案，以正确评估疗效和预后。1995年FIGO修订了Ⅰa1的定义，Ⅰa1为子宫颈间质浸润＜3mm，Ⅰa 2间质浸润限定在3 mm~5mm。Ⅰb将子宫颈病灶＜4cm或＞4cm区分开来。（一）分期准则1．分期必须在治疗之前确定，一经确立，其后不得更改。2．分期不决时，应列入较早期。3．淋巴造影、血管造影、CT、MRI、超声扫描等均不能作为更改分期的依据。4．分期应根据妇科检查结果，疑膀胱、直肠受累时，应依据膀胱、直肠镜检，并经组织学证实。（二）分期标准临床检查+组织学检查+辅助影象学检查1．子宫颈癌FIGO分期（1995年修订）：见表1表1：子宫颈癌FIGO分期（1995年修订）分期标准0期原位癌或上皮内癌（该期别不列入子宫颈癌治疗效果分析）Ⅰ期癌灶局限于子宫颈（癌扩散到子宫体在分期中未予考虑）Ⅰa期肉眼未见癌灶，仅在显微镜下才能发现的微灶型浸润癌。间质浸润深度最深为5mm,宽度＜7mmⅠa 1间质浸润深度＜3mm，宽度＜7 mmⅠa 2间质浸润深度3~5mm，宽度＜7mmⅠb临床可见癌灶局限于子宫颈或临床前病灶＞Ⅰa期Ⅰb1临床癌灶直径＜4cmⅠb2临床癌灶直径≥4cmⅡ期癌灶扩展至子宫颈以外，但未达盆壁。癌累及阴道，但未达阴道下1／3Ⅱa癌累及阴道为主，无明显宫旁浸润Ⅱb癌有或无阴道累及，但有明显的宫旁浸润Ⅲ期癌浸润达盆壁，直肠检查宫颈肿瘤与盆壁间无间隙，肿瘤累及阴道达下1／3。有肾盂积水或肾功能衰竭Ⅲa癌累及阴道为主，已达下1／3Ⅲb癌浸润宫旁为主，已达盆壁，或出现肾盂积水和肾功能衰竭Ⅳ期癌扩散至真骨盆以外，或侵犯膀胱粘膜及直肠粘膜（膀胱泡样水肿不列为此期）Ⅳa癌累及邻近器官，侵及膀胱粘膜或直肠粘膜Ⅳb癌浸润超出真骨盆，有远处转移病理分类子宫颈浸润癌是指子宫颈上皮细胞发生癌变，并穿透基底膜浸润间质组织。子宫颈浸润癌以鳞状细胞癌多见，其次为腺癌。70年代以前报道子宫颈鳞癌占全部子宫颈癌的90%左右，腺癌仅占5%，其他癌少见。近年报道腺癌有上升趋势，在改进了染色技术后，部分鳞癌组织实际上为分化差的腺癌或腺鳞癌，从目前临床资料分析，鳞癌占70%左右，腺癌占20%左右，腺鳞癌及其他类型如未分化癌、恶性淋巴瘤、恶性黑色素瘤等占10%左右。一、鳞状细胞癌（一）组织学分级根据肿瘤细胞分化程度分为三级。Ⅰ级：高分化鳞状细胞癌。癌细胞有明显的细胞间桥，有多量角蛋白和角化珠，核分裂相2个以下／高倍野。Ⅱ级：中分化鳞状细胞。角化少见，只限于单个细胞角化，细胞多形性明显，核分裂相2~4个／高倍野。Ⅲ级：低分化鳞状细胞癌。见不到角化，无细胞间桥，核呈卵圆形，深染，细胞呈原始状态，核分裂相多见，4个以上／高倍野。（二）细胞分型根据癌细胞类型分为三型。1．大细胞非角化型：癌细胞呈膨胀性生长，周围有明显的成纤维反应和炎性细胞浸润，胞核较大，染色质呈粗块状，核仁明显，核分裂相多见，无角化珠形成。2．大细胞角化型：癌细胞呈浸润性生长，周围结缔组织增生，反应显著，可有中度炎性细胞浸润，角化细胞和细胞间桥明显。癌细胞核大深染，核分裂不活跃，可见角化珠形成。3．小细胞型：癌细胞呈弥漫浸润性生长，类似肺的小细胞未分化癌。癌细胞体积小，核小，呈圆形或卵圆形，染色质粗颗粒状，核仁不明显，核分裂相易见，肿瘤无鳞状分化。此型应做免疫组化或电镜检查，以排除神经内分泌肿瘤。小细胞鳞状癌偶尔可与角化型或大细胞非角化型癌并存，此时应按肿瘤的主要成分分型。（三）特殊类型的鳞状细胞癌1．疣状鳞癌：很少见。是一种分化很好的鳞状细胞癌，呈疣状或菜花状外生性生长，肿瘤较大。疣状癌生长缓慢，常可蔓延至临近器官，如阴道和子宫内膜，很少有转移，但常有局部复发。2．乳头状鳞癌：罕见。镜下见中度到重度异型增生的鳞状细胞呈实片状排列，形成有纤维血管轴的乳头。呈外生性生长，形成菜花状或息肉状肿物。预后与鳞癌相似。3．伴有明显淋巴细胞浸润的局限性癌：罕见。肿瘤呈局限性膨胀性生长，略突出宫颈表面，有明显的界限。癌细胞大，核大，分裂相多见，胞浆丰富，间质有大量淋巴细胞及嗜酸性白细胞浸润。淋巴转移率底，5年存活率较高。4．淋巴上皮瘤样癌：实性膨胀性生长。镜下形态与鼻咽癌的淋巴上皮癌相似。免疫组化显示癌细胞上皮膜抗原和角蛋白阳性，而白细胞共同抗原为阴性，可与淋巴瘤相鉴别。预后较普通型鳞癌好。5．梭形细胞癌：罕见。为一种以梭形细胞为主分化差的鳞癌。癌细胞呈梭形，束状交错排列，酷似肉瘤和恶性黑色素瘤，免疫组化可予区别。预后差。二、子宫颈腺癌在子宫颈癌的比率中，由以往的5%上升到目前的20%左右。尤其在年轻妇女人群中发病有所增高。子宫颈腺癌包括从子宫颈内膜上皮起源的腺癌，从苗勒管衍生的子宫内膜腺癌和透明细胞起源的腺癌，以及从中肾管起源的腺癌。在形态学上，既有腺细胞癌，也有腺细胞与鳞状细胞混合性癌。（一）子宫颈原位腺癌检出率较低，原因是癌的位置较深不易取材，或腺癌和腺原位癌细胞分化好，不易确诊为恶性或不典型性。子宫颈原位腺癌可局限于粘膜表面，也可累及粘膜下的腺体，腺上皮为柱状，假复层排列，核大，深染，不规则，核分裂相容易找到，可见杯状细胞。原位腺癌基底膜完整，无间质侵犯。约50%的原位腺癌同时伴有鳞状CIN或鳞癌并存。（二）子宫颈微小浸润性腺癌微小浸润性腺癌的诊断标准与微小浸润性鳞癌相同，但诊断较为困难，主要依靠腺体周围间质的改变，如间质疏松液化或周围有纤维组织增生反应，则应为早期浸润性腺癌。微小浸润性腺癌预后好。（三）子宫颈浸润性腺癌主要组织学类型为子宫颈内膜腺癌，其次为腺鳞癌、透明细胞癌，子宫内膜样腺癌和其他类型的腺癌均少见。1．子宫颈内膜腺癌在子宫颈腺癌中占大多数，常见三种类型：腺型、粘液型、乳头状型。（1）腺型子宫颈内膜型腺癌：腺体小而密集，有些腺体扩张，腺腔呈筛状，有的增生形成实性巢状。间质有纤维组织增生反应。高分化腺癌细胞核轻度异型性，低分化腺癌细胞核高度异型性，间质以实性为主，介于两者之间的为中分化腺癌。（2）粘液型子宫颈内膜型腺癌：癌细胞产生丰富的细胞内或细胞外粘液，腺腔扩张，细胞核异型性一般为轻到中度。低分化的粘液性腺癌很少见到腺体，细胞核高度异型性，有些细胞呈印戒状。（3）乳头状子宫颈内膜型腺癌：乳头结构复杂，衬覆柱状和高柱状细胞，细胞核轻度异型性。2．恶性腺瘤：又称微偏性腺癌，是一种分化好的粘液性腺癌，核异型性很小。预后一般较好。3．绒毛腺型乳头状腺癌：呈外生性生长，一般不侵犯间质或仅有浅表的间质侵犯，有粗细不等的乳头，呈绒毛状分支，类似于结肠的绒毛状腺瘤。细胞核轻度至中度异型性，核分裂相少见。多见于年轻妇女，预后好。4．子宫内膜样腺癌：形态与子宫内膜腺癌相同，应注意排除子宫内膜腺癌转移的可能性。5．透明细胞腺癌：多见于年轻及老年妇女（24岁以下，45岁以上）。组织形态与发生在阴道、子宫内膜、卵巢的透明细胞癌相似，此肿瘤起源于苗勒管上皮。肿瘤的主要成分为透明细胞，胞浆内含丰富的糖原，可形成鞋钉样细胞。预后差。6．中肾管腺癌：来源于中肾管残余物。胞浆内无糖原及粘液，细胞核异型性明显，核分裂相多见。7．腺鳞癌：癌组织内含有腺癌和鳞癌二种成分的混合性癌。分为二型。成熟型：腺癌和鳞癌成分易于辨认，鳞癌成分多为大细胞非角化型，也可见到个别角化细胞。不成熟型：又可分为印戒细胞型和毛玻璃细胞型。预后差。8．腺样囊性癌：形态类似于唾液腺的腺样囊性癌。癌巢周围的细胞呈栅栏状排列，核分裂相多见。常混有鳞癌和腺癌成分。多见于老年妇女。恶性度高，预后差。9．腺样基底细胞癌：仅浸润子宫颈浅层，类似于皮肤的基底细胞癌。生长缓慢，预后好。三、子宫颈其他类型的恶性肿瘤1．类癌：是一种神经内分泌肿瘤。瘤细胞胞浆内含有大量神经激素肽，但无激素的临床表现。分化差的类癌与肺的小细胞未分化癌相似。子宫颈类癌可与腺癌和鳞癌混合存在。预后差。2．恶性黑色素瘤：少见。组织学形态与皮肤和粘膜的恶性黑色素瘤相似。原发于子宫颈，且身体其他部位无黑色素瘤存在。预后差。3．恶性淋巴瘤：少见。最常见的是组织细胞型，常发生广泛纤维化。见于40~49岁。预后较同期别的子宫颈鳞癌好。4．子宫颈肉瘤：罕见。有平滑肌肉瘤、间质肉瘤、恶性中胚叶混合瘤等。预后差。四、子宫颈转移性肿瘤子宫颈转移性肿瘤最常见的是子宫内膜腺癌的直接蔓延或转移。子宫体腺鳞癌、肉瘤、卵巢癌及膀胱、直肠肿瘤也可蔓延到子宫颈。其他部位如乳腺、结肠、胃等部位的肿瘤，以及恶性淋巴瘤晚期和恶性黑色素瘤均可转移到子宫颈。五、转移途径子宫颈浸润癌的主要转移途径是局部蔓延和淋巴转移，血行转移较少见。（一）局部蔓延为子宫颈癌的主要浸润方式。癌肿自子宫颈向周围蔓延，最先受累的为阴道穹隆，然后向阴道、颈管、宫体、宫旁蔓延。阴道扩散有时呈间隔或跳跃式，也可以单侧或不对称性阴道壁受累。由于宫旁组织较疏松，缺乏保护膜，癌肿可沿主韧带及子宫骶骨韧带向两侧蔓延，达双侧盆壁。当宫旁转移灶呈结节或团块状时，可压迫输尿管，引起输尿管梗阻，甚至肾积水。沿阴道壁向前扩散可侵及膀胱，向后扩散可侵及直肠。沿颈管向子宫腔扩散，可穿透子宫壁或蔓延至腹腔。（二）淋巴转移1．淋巴引流女性内生殖器官具有丰富的淋巴管及淋巴结，并沿血管走行。先汇入髂血管周围的各组淋巴结，然后注入腹主动脉周围的腰淋巴结，最后汇入第2腰椎的乳糜池。（1）内生殖器淋巴引流：分为①闭孔组；②髂淋巴组：由髂总、髂内、髂外三部分组成；③骶前淋巴组；④腹股沟深淋巴组；⑤腰淋巴组（又称腹主动脉旁淋巴组）。（2）子宫颈的淋巴引流：主要途径有①沿子宫动脉，横过输尿管，收集子宫旁淋巴液，引流至闭孔淋巴结，亦可直接注入髂内及髂外淋巴结；②沿子宫骶骨韧带至骶前淋巴结；③直接注入髂总淋巴结。子宫颈的淋巴引流大部分汇入闭孔、髂内淋巴组，小部分汇入髂外、骶前淋巴结组，极少部分汇入腹股沟深淋巴组。Henrikson将子宫颈癌的淋巴转移分为二级。一级组包括：①子宫旁淋巴结；②子宫颈旁或输尿管旁淋巴结；③闭孔淋巴结；④髂内淋巴结；⑤髂外淋巴结。二级组包括：①髂总淋巴结；②腹股沟深、浅淋巴结；③腹主动脉旁淋巴结。2．淋巴转移途径淋巴转移为子宫颈癌的主要转移途径。癌瘤侵入淋巴管，可形成瘤栓，也可随淋巴液引流到局部淋巴结，沿子宫颈旁淋巴管及子宫旁淋巴管转移至闭孔、髂内、髂外及髂总淋巴结。沿子宫骶骨韧带可转移至直肠上段及骶前淋巴结。沿主韧带或阴道下段可转移至腹股沟淋巴结。子宫颈癌大多数为盆腔淋巴结转移，但少数有腹主动脉旁淋巴结转移。晚期可转移至锁骨上淋巴结，亦可转移至肠系膜淋巴结或纵隔淋巴结。淋巴结转移的频率，与临床期别密切相关，期别越高淋巴结转移率越高，但亦有早期就发生淋巴结转移的。据报道，Ⅰ期子宫颈癌盆腔淋巴结转移率仅10%以下，Ⅱ期达30%~40%、腹主动脉旁淋巴结转移可达10%，Ⅲ期盆腔淋巴结转移达50%~70%、腹主动脉旁转移达40%。（三）血行转移子宫颈癌血行转移很少见，一般发生在晚期病例，常见的转移部位有肺、肝、骨、皮肤和脑等。诊断与诊断方法子宫颈癌通过了解病史，全面查体，盆腔三合诊检查以及组织病理学检查，诊断并不困难。但微灶型子宫颈癌和癌前期病变，患者往往无症状，妇科检查也难以发现，诊断较为困难，需借助辅助诊断方法，以免漏诊。子宫颈癌的最后诊断必须依靠活体组织检查的病理学诊断。一、病史早期常无明显症状，随着病变的进展，常表现有阴道分泌物增多，晚期合并感染时，分泌物有恶臭味。阴道出血常为接触性或不规则性，一般出血量少，若癌灶侵蚀较大血管，亦可引起大出血。二、体征早期无任何不适，晚期则出现下腹及腰骶部痛、尿频、肛门及阴部坠胀，大便干燥。后期出现恶液质及下肢浮肿等症状。三、查体晚期可出现远处转移，常见的部位为锁骨上及腹股沟淋巴结转移，可触及肿大的淋巴结，活动或固定不动。皮肤及皮下组织转移少见。四、盆腔双合诊及三合诊检查全面仔细的盆腔双合诊及三合诊检查，以便了解子宫颈、阴道及盆腔邻近器官的受累情况，是确定子宫颈癌分期的主要依据。（一）视诊了解外阴有无溃疡、糜烂及结节。阴道受侵情况。子宫颈外观，肿瘤大体类型，局部出血情况。（二）触诊了解：①子宫颈肿瘤大小，常用表面最大直径来衡量，通常以“cm”表示；②肿瘤质地，结节状及内生型肿瘤，质地坚硬；③阴道受累情况，有时肿瘤可呈跳跃式扩散，达阴道外口或外阴。阴道或穹隆受侵时，阴道壁质地硬，弹性差。子宫体受侵时，宫体增大，质地硬；④子宫旁受侵情况，如癌肿浸润主韧带、子宫骶骨韧带，可使其增粗、变硬、缺乏弹性，有时呈结节或团块状浸润固定盆壁，即所谓的“冰冻骨盆”。五、辅助检查（一）细胞学检查是发现早期子宫颈癌最有效的检查方法，其阳性率可达90%以上。应注意取材要从子宫颈癌的好发部位子宫颈鳞柱交界处取，以提高细胞学诊断率。凡是巴氏Ⅱ级以上或病史、临床检查可疑者，应重复涂片或行阴道镜检查，以及子宫颈多点活检，以排除癌。（二）碘试验以2%碘溶液，直接涂在子宫颈或阴道可疑部位，不着色者为阳性。在阳性部位取活检，可以提高活检阳性率。（三）阴道镜检查凡是细胞学巴氏Ⅱ级以上、临床有可疑症状和体征、有子宫颈糜烂、子宫颈癌术前了解子宫颈病变及阴道受侵情况，都应进行阴道镜检查，并在可疑部位活检。（四）活体组织检查是确诊子宫颈癌的可靠依据。包括子宫颈活检、颈管内膜刮取和子宫颈锥切除。子宫颈病灶明显者，活检阳性率达100%。但应注意癌灶表面有坏死或炎性组织时，取材应于肿瘤新鲜部位或其边缘处取。子宫颈活检阴性，而局部肿瘤明显存在时，应在阴道镜下多点活检或行颈管搔刮进一步检查。如细胞学多次阳性而活检阴性或活检为原位癌，可行子宫颈锥切术，以明确是否为浸润癌。六、其他检查根据患者症状和体征，为进一步确定子宫颈癌的分期，有时需进行膀胱镜、直肠镜、肾扫描、肾盂造影、胸片、B超等辅助检查，必要时可行骨扫描、CT或MIR检查，以确定病变范围，选择适当的治疗方案，协助评估预后。子宫颈癌的治疗一、宫颈癌的治疗原则子宫颈癌以放射治疗和手术治疗或二者综合治疗为主，化疗为辅。手术适用于原位癌、ⅠA、ⅠB、ⅡA及中心复发性患者，放疗适于各期病人，要根据患者的临床分期、全身状况、年龄、组织学类型及分级、放射敏感性等加以考虑。ⅠA期：无手术禁忌症时应选择手术治疗，有手术禁忌时行放射治疗。ⅠB、ⅡA期：年轻患者如无手术禁忌以手术治疗为主，有手术禁忌时宜行放射治疗。ⅡB期：原则上行放射治疗，但腺癌及阴道狭窄等不适宜放疗者可采用化疗、手术和放疗的综合治疗。Ⅲ期：以放射治疗为主或采用化疗和放疗综合治疗，少数放疗未控制者可选择手术治疗。Ⅳ期：采用化疗和放疗综合治疗，有可能切除的中心性病灶可以行盆腔脏器切除术。治疗后复发者如为手术后复发原则上行放射治疗，放疗后中心性复发者可行手术治疗，盆壁复发或远处转移者应行放疗或化疗。第一子宫颈癌的放射治疗子宫颈癌的放射治疗包括腔内放疗和体外照射两部分。腔内放疗与体外照射的合理配合，是子宫颈癌放疗成功的关键，二者的有机配合已成为国内、外公认的子宫颈癌放疗原则。一、子宫颈癌的放疗适应症与禁忌症放射治疗是子宫颈癌的主要治疗手段之一，适合于各期患者的治疗。子宫颈癌治疗中手术与放疗的争论主要是围绕Ⅰ-ⅡA,ⅡB期以上患者应采用放疗是毫无争议的。因此，我们应该特别强调这一点，忽略这一原则，不适当的选择手术会给一些本来能用放疗治愈的患者带来终身不可挽回的损失。放射治疗禁忌症：（1）周围血白细胞＜2.5×109／L，血小板＜50×109／L。（2）未获控制的急性盆腔炎症。（3）肿瘤广泛转移，恶病质，尿毒症者。（4）急性肝炎、精神病发作期、严重心血管疾患未能控制者。二、放射治疗的并发症及其处理（一）早期并发症1．胃肠道反应：病人表现为乏力，食欲下降，恶心、呕吐等。处理：饮食上保证足够的营养，多进易消化食物，对进食少或呕吐者应补液，注意补充电解质和能量，及时对症处理以使放疗按计划进行。2．骨髓抑制：应每周进行血分析，如出现应及时加用升血细胞药物。3．感染：子宫颈癌常合并局部感染，部分患者可能有盆腔潜在性感染，在放疗中特别是腔内放疗时可能会激惹使其急性发作，从而影响疗效。除非肿瘤不控制感染也不能控制者外，一般均应积极控制感染后再行腔内后装治疗。4．外阴炎：由于外阴部位潮湿，加上阴道排液的刺激，体外照射野较低及上阴道线模时较易出现不同程度的外阴反应，表现为外阴局部充血、水肿、疼痛，重者出现溃疡。出现反应后应保持局部干燥，保护创面，促进愈合。由于照射野较低所致应适当提高体外照射的位置，上阴道线模所致者应尽可能准确地测量阴道长度，目的是减少外阴部位受照面积。5．阴道炎：原因为合并阴道感染或放疗中引起阴道物理性炎症，表现为阴道壁充血、水肿、疼痛及阴道分泌物增多。在治疗期间应每日阴道冲洗，坏死、恶臭者应用双氧水每日阴道冲洗2次，必要时应用阴道栓剂或抗生素控制感染。6．直肠反应：是子宫颈癌放射治疗早期较常见的并发症，表现为里急后重，大便时疼痛，次数增多，粘液或脓血便。直肠反应在治疗期间发生者较少，如果出现应修改放射治疗计划或暂停放射治疗，积极处理待症状好转后再重新治疗。该类病人应注意其远期肠道反应。有直肠反应者应尽量减少对直肠的刺激，保证充足的营养和水分，口服抗菌药物，严重者可用药物灌肠。配方如下：（1）鸦片酊0.5毫升，颠茄酊0.5毫升，庆大霉素16万单位，强的松10毫克，加生理盐水至30毫升，保留灌肠，每日2次。如以便血为主，可在灌肠液内加入1%肾上腺素1毫升。（2）氢氧化铝乳剂40毫升，白芨粉4克，庆大霉素16万单位；里急后重明显者加利多卡因50毫克，必要时加氢化考的松100毫克，便血严重时加肾上腺素0.2~0.5毫克。保留灌肠，每日1次。7．子宫穿孔或阴道裂伤：当子宫颈肿瘤体积较大，颈口不清或宫体受侵时进行宫腔操作，特别是探腔时易致子宫穿孔，如患者突发下腹剧痛或宫腔已超过正常深度而仍无触及宫底时应考虑为子宫穿孔。此时要立即停止操作，积极给予抗炎治疗，密切观察病人病情变化，避免感染。（二）晚期并发症1．皮肤及皮下组织的改变：皮肤及皮下组织的并发症出现较晚，表现为照射野皮肤特别是皮下组织、肌肉纤维化，挛缩，甚至缺血坏死，形成放射性溃疡。该并发症如发生治疗相当困难，重在预防，避免放射野重叠形成超量区，照射范围要适当。避免外伤及刺激。2．生殖器官的改变：最常见的是放射治疗后的组织纤维化，表现为阴道弹性消失、狭窄，子宫颈及宫体萎缩变小，卵巢功能丧失而出现绝经期症状等。盆腔纤维化严重者，可引起循环障碍及压迫神经而引起水肿、疼痛。3．肠道的损伤：子宫颈癌放射治疗后可致肠粘膜充血水肿，进而形成溃疡出血，甚至穿孔成肠瘘。以直肠多见，所以放射治疗时要尽量减少对直肠的照射，后装治疗时避免放射源排列过分集中，以避免直肠受量过高，照射体积过大，一般可以避免阴道直肠瘘的发生。放射性直肠炎80%在放疗后6个月至2年内出现，绝大部分在放疗后3年内恢复。肠道纤维化可致肠管粘连、狭窄、甚至梗阻，严重者可影响肠道功能。4．泌尿系统的损伤：放射治疗对泌尿系统的影响最多见的是放射性膀胱炎，发生率为3.6%。主要症状是尿血，膀胱镜检查见膀胱粘膜水肿、血管扩张，甚至形成溃疡，发展成瘘者较少。放射性膀胱炎多在放射治疗后1~6年出现，持续时间较放射性直肠炎长，可反复发作，绝大部分在4年内恢复。按临床表现可分为三度：（1）轻度：有尿急、尿频、尿痛等症状，膀胱镜检查可见粘膜充血、水肿。（2）中度：膀胱粘膜毛细血管扩张性血尿，常反复发作，有时可形成溃疡。（3）重度：膀胱阴道瘘形成。对轻、中度放射性膀胱炎可采用保守疗法，多饮水，加强抗炎、止血等对症支持治疗，保持膀胱空虚，失血多者需输血，可用药物行膀胱冲洗。配方：2%利多卡因5ml，庆大霉素16万单位，强的松10毫克，加生理盐水至100ml，每日膀胱内灌注2次。重度者，必要时手术治疗。输尿管由于宫旁组织纤维化的压迫及自身的改变，造成输尿管梗阻而引起肾盂积水，发生率约为1.8%。5．骨骼的改变：放射治疗对骨骼的影响主要是在体外照射区域内的骨盆及股骨上段部分，常见并发症有骨盆放射性骨炎，导致骨质硬化及骨质疏松，甚至造成骨坏死或病理性骨折，以股骨颈骨折为多，需与骨转移鉴别。6．放射后发恶性肿瘤：是放射治疗晚期严重并发症，是指发生在原放射区域内，经组织学证实，有相当长的潜伏期，并能排除复发或转移的恶性肿瘤。子宫颈癌放射治疗后恶性肿瘤的发生率文献报道为0.12~2.75%，中国医学科学院肿瘤医院报道为0.56%，其中子宫体恶性肿瘤最多，其次为直肠癌、膀胱癌、卵巢癌、外阴癌等。其平均潜伏期为14年。第二、子宫颈癌的手术治疗子宫颈癌的手术选择一定要根据患者具体情况、病期早晚、既往治疗等综合考虑，常采取的手术方式有：全子宫切除术，改良式广泛子宫切除术，广泛性子宫切除术，盆腔淋巴结清扫术，卵巢移位术。卵巢移位的目的是对于年轻患者、病期较早、有保留卵巢功能愿望的，通过保留卵巢来维持其正常的内激素分泌、提高患者的生存质量。但卵巢移位一定要掌握其适应症，不能因此而影响其生存期，并且注意将移位的卵巢悬吊于上腹侧壁，以避开术后的照射区域。（一）手术治疗原则1．CINⅠ、Ⅱ：一般采用非手术的保守疗法，定期随诊观察，不愿观察及保守治疗者，可行子宫颈锥切术或激光、微波治疗。2．CINⅢ：国外有采用保守治疗的报道，国内以手术治疗为主。①有生育要求的年轻患者，如病变局限，颈管阴性或累及较浅在时可行子宫颈锥切术，术后需密切随访；②年龄较大（≥40岁），已完成生育者，应采用筋膜外全子宫切除术；③病灶范围广或累及颈管的子宫颈原位癌或原位腺癌患者宜行筋膜外扩大全子宫切除术。3．Ⅰa1期：间质浸润≤3mm，无脉管浸润，多数学者主张行单纯性子宫切除术，同时切除阴道1～2cm，年轻患者卵巢正常者应予保留卵巢。国外学者认为如果患者年轻要求保留生育可以考虑行保守手术即仅行宫颈锥切术，但应严密随访。切缘阳性者应及时行根治手术。这类病人有学者报道盆腔淋巴结转移率低，因此没有必要扩大手术，但手术后标本应证实属于下述情况：①浸润间质深度小于3mm；②病灶直径小于7mm；③无淋巴管受累；④边界清楚。4．Ⅰa2期：患者间质浸润深度为3.1～5mm，盆腔淋巴结转移率升高，报道有5%～13%不等，该类病人可行改良式广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术。目的是切除部分宫旁组织，包括子宫骶骨韧带的1／2、阴道的1／3，游离输尿管但不需从宫颈膀胱韧带中解剖出来，在输尿管内侧断扎子宫动脉。有脉管受累或病灶融合者盆腔淋巴结转移几率增高，但治疗后复发病例少，因此一般不主张行根治手术。淋巴结切除的范围不必太大，限于切除髂内、髂外、闭孔淋巴结即可。5．Ⅰb、Ⅱa期：宫旁及阴道受累几率达10%～15%，盆腔淋巴结转移率为15%～25%，故需根治性地广泛切除宫旁及阴道旁组织，应行广泛性子宫切除+盆腔淋巴结清扫术，术中常规清扫双侧髂总、髂外、腹股沟深、闭孔、髂内及宫旁区淋巴结，腹主动脉旁淋巴结视情况选择性切除。由于卵巢转移率很低，年轻患者可以考虑保留一侧卵巢。对于局部肿瘤较大者，术前可行腔内放疗或化疗使肿瘤缩小，以利于手术的进行。6.最近在外科手术领域为愿意保留生育能力的宫颈浸润癌妇女发明了一种新的治疗办法，即经阴道行根治性宫颈切除术，国外已有数例病人手术后成功地怀孕。国内报道开展此类手术20多例，未见成功妊娠报道。第三、子宫颈癌的化学治疗近年来，有关子宫颈癌化学治疗的报道日渐增多，并取得了可观的疗效。以往文献报道单一药物化疗的有效率一般为10%~25%，联合化疗的有效率为25%~35%，且缓解时间短。近年来，顺铂（DDP）及异环磷酰胺（IFO）的应用，使子宫颈癌的治疗效果单一有效率可达30%~40%，联合化疗有效率为46.8%~72%，缓解率亦明显提高。GOG研究表明，DDP单一用药治疗晚期子宫颈鳞癌有效率达20%~25%，中位完全缓解期和生存时间为6个月和9个月。另报道应用卡铂、博莱霉素（国内为平阳霉素）、足叶乙甙（VP-16）、六甲嘧胺、IFO、5-氟尿嘧啶（5-FU）、丝裂霉素（MMC）、长春新碱（VCR）、阿霉素（ADM）、氨甲喋呤（MTX）等药物，获得15~25%的部分缓解率。近来有许多研究人员对术前新辅助化疗进行研究，发现新辅助化疗能提高手术切除率，降低盆腔淋巴结阳性率；对晚期患者，放疗前联合化疗2～3个周期后再行放疗，能明显提高完全缓解率。对术前局部肿瘤大于4cm的Ⅰ、Ⅱ期患者应用PDD、VCR、博莱霉素联合化疗有94%的患者2年无瘤生存。对术前或放疗前宫颈大于4cm的Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者应用PDD、ADM、博莱霉素联合化疗，3年生存率分别为100%、81%、66%。一、化疗的适应症1．子宫颈局部肿物大于4cm。2．中晚期病人的综合治疗。3．有盆腔淋巴结阳性、切缘阳性、病理分化差、放疗不敏感等预后不良因素者。4．远处转移、复发患者的治疗。5．新辅助化疗。6．难以控制的癌性出血。二、化疗用药途径1．全身化疗。2．动脉灌注用药。3．腹腔化疗。三、化疗方案（一）联合化疗。1．鳞癌（1）PVB方案：DDP 20～30mg／m2，静注，第1~3天；VCR 1~1.5mg／m2，静注，第1天；平阳霉素（PYM）15mg／m2，静滴，第1~3天。3周重复。（2）PEB方案：DDP 20～30mg／m2，静注，第1~3天；VP-16 70～80mg／m2，静滴，第1～3天或1～5天；平阳霉素（PYM）15mg／m2，静滴，第1~3天。3周重复。（3）POMP方案：平阳霉素（PYM）15mg／m2，静滴，第1~3天；VCR 1~1.5mg／m2，静注，第1天；MMC 6~8mg／m2，静注，第1天；DDP 20～30mg／m2，静注，第1~3天。4周重复。（4）PIP方案：平阳霉素（PYM）15mg／m2，静滴，第1~3天；IFO 1.0~1.5g／m2，静滴，第1~5天，Mesna 400mg，静注，用IFO后第0、4、8小时；DDP 20~30mg／m2，静注，第1~3天。3~4周重复。用于晚期和复发癌的二线化疗。（5）TP方案：泰素135mg／m2，静滴，第1天；DDP 75mg／m2，1次或分次静注，或CBP 250mg／m2，1次或分次静滴。4周重复。为二线方案。2．腺癌（1）PAM方案：DDP 60mg／m2，静注，第1天；ADM 30~40mg／m2，静注，第1天，MTX 30mg／m2，静注，第1天。3周重复。（2）PAC方案：DDP 60mg／m2，静注，第1天；ADM 30~40mg／m2，静注，第1天，CTX 500mg／m2，静注，第1天。3周重复。（3）PM方案：DDP 30mg／m2，静注，第1~3天；MMC 8～10mg／m2，静注第1天。3~4周重复。（4）MIP方案：MMC 6～8mg／m2，静注，第1天；IFO1.0~1.5g／m2，静滴，第1~3天或1~5天，Mesna 400mg，静注，用IFO后第0、4、8小时；DDP 20~30mg／m2，静注，第1~3天。3~4周重复。（5）MFP方案：MMC 4~6mg／m2，静注，第1、8天；5-FU 750mg，静滴，第1~3天或1~5天；DDP 20~30mg／m2，静注，第1~3天。3~4周重复。（二）动脉灌注用药有动脉插管灌注和介入治疗两种，具有局部药物浓度高，全身毒副反应轻的优点。1．动脉插管灌注可经髂内外动脉、股动脉分支插入，或经股动脉直接插入。常用药物及剂量为：（1）5-FU：250~500mg，每日1次，总量4000~5000mg，同时用VCR1mg,每周2次，4次为一疗程。（2）PYM：10~15mg，每日1次，10天为一疗程。（3）DDP：30mg，每日1次，5天为一疗程。（4）MMC：10mg／m2，VCR 1mg／m2及DDP 50mg／m2，每3周1次。（5）DDP：50mg／m2，PYM 30mg／m2，3周重复。2．介入治疗介入治疗是目前治疗的热点，特别对不适合手术的病人是不错的选择方案。可由股动脉插入髂内动脉甚至子宫动脉等超选择癌灶营养血管，进行注药、堵塞，子宫颈局部药物浓度较高，目前多采用一次性大剂量灌注，用法及剂量可参考全身用药及动脉灌注用药。（三）腹腔化疗有作者报道用DDP160~180mg，腹腔灌注，3~4周重复，用2~3个疗程，取得了与全身化疗相似的疗效。（四）术前化疗由于子宫颈局部较大或宫旁增厚估计手术难以切除干净者，术前可以全身化疗或动脉灌注用药，全身化疗以2~3个周期为宜。停药2周后手术。（五）术后化疗如具有肿瘤残留、分化差、切缘查见癌等术后不良因素者，术后应补充全身化疗2~3个周期再行放射治疗。（六）放疗前化疗由于病人病期较晚或病理分化较差，估计放疗疗效欠佳，可以在放疗前给予化疗，目的是减少肿瘤负荷和消灭微小转移灶，利于下一步放射治疗。四.中药治疗首选以红豆杉为主要成分的中草药。红豆杉是世界濒危的抗癌植物，它是目前全世界唯一可以治疗癌症的中草药，被世界专家誉为“晚期癌症患者的最后一道防线”，言外之意，红豆杉是癌症患者唯一的希望、真正的救命稻草。但红豆杉毒性很大，服用后，可能会产生抑制骨髓造血功能、白细胞下降等严重毒副作用，表现主要为头昏、瞳孔放大、恶心、呕吐、弥散性腹痛、肌无力等，严重者出现心动缓慢、心脏骤停或死亡！必须与化解其毒性的中药材相配伍才会安全有效。五.气功治疗1.宫颈癌病人治疗可选太极拳、坐功，不宜用力过猛。2.宫颈癌手术後已恢复的病人可练腹式呼吸和提肛运动，对减少盆腔空虚感有一定好处。六.饮食调养1.宫颈癌病人放疗时，应以养血滋阴为主，多食牛肉、猪肝、莲藕、木耳、菠菜、芹菜、石榴、菱菜等。2.化疗时应健脾补肾为主，食用山药粉、苡米粥、动物肝、胎盘、阿胶、元鱼、木耳、枸杞子、莲藕、香蕉等。3.宫颈手术後，应以补肾为主，可食用猪肝、山药粉、桂圆肉、桑椹、黑芝麻、枸杞子、青菜、莲藕等。4.晚期病人应选用高蛋白、高热量食品，如牛奶、鸡蛋、牛肉、元鱼、赤小豆及多种水果等。5.忌食韭菜、生葱、烟酒。预后及随访一、预后早期子宫颈癌不论手术或放射治疗均能达到满意效果，Ⅰ期5年生存率为90%~100%。Ⅱ期为50%~70%。而晚期子宫颈癌疗效差，5年生存率Ⅲ期为30%~50%，Ⅳ期仅为10%左右。总的5年生存率为50%~55%，说明子宫颈癌如能早期发现、早期诊断、早期治疗，其疗效理想，预后较佳。影响子宫颈癌预后的因素：1．临床分期根据肿瘤生物学特征，临床分期是影响子宫颈癌预后的最重要因素，分期愈早，预后愈好。表2表2子宫颈癌临床分期和生存率的关系（FIGO 1991年度报告）FIGO分期治疗例数5年生存率（%）Ⅰ12143 81.6Ⅱ10285 61.3Ⅲ8206 36.7Ⅳ137812.1无期别40 52.3合计32052 59.8子宫颈癌死亡率随临床期别升高而上升。死亡原因中51.1%为复发，32.4%为转移，6.1%为并发症。2．子宫颈肿瘤大小及浸润范围Werner-wasik等报道子宫颈肿瘤＞5 cm者，5年生存率为53%，而子宫颈肿瘤＜5cm者，5年生存率为83%。章文华等对109例子宫颈腺癌放射治疗分析，子宫颈癌灶≤3cm，5年存活率为69.6%，而＞3cm者为38.4%，两者存活率有显著差别。Bloss指出肿瘤直径为4.0～4.9cm时，5年生存率为80%，肿瘤直径为5.0~5.9cm，5年生存率为62%，肿瘤直径大于6cm时，生存率下将为30%左右。子宫颈肿瘤体积增大，宫颈旁及宫旁易于浸润，盆腔淋巴结转移率高，且放疗后常有残存肿瘤存在，极易复发。当子宫颈肿瘤≥5cm时，应采取以放射为主，合并化疗和手术的综合治疗，以提高疗效。3．淋巴结转移临床期别升高，淋巴结转移率增加，而淋巴结转移往往是子宫颈癌治疗失败的主要原因。表3。表3子宫颈癌淋巴结转移与生存率淋巴结转移5年生存率（%）盆腔淋巴结阴性85~90盆腔淋巴结癌栓82.5一侧盆腔淋巴结转移59~70双侧盆腔淋巴结转移22~40髂总淋巴结转移25Angel等报道子宫颈癌Ⅰ期，5年生存率无淋巴结转移的为93%，而有淋巴结转移的为15%，差异显著。Podczaski等报道腹主动脉旁淋巴结转移者5年生存率为27%。有腹主动脉旁淋巴结转移的，约13%有锁骨上淋巴结转移。故淋巴结有无转移及淋巴结转移数目是子宫颈癌预后的重要因素。子宫颈腺癌盆腔及腹主动脉旁淋巴结转移率高。4．组织学类型及病理分级临床观察同一期别的子宫颈腺癌预后较鳞癌差，这可能是因为腺癌易于向深层间质浸润，并常有血管、淋巴间隙侵犯，较早发生转移，腺癌对放射线又相对不敏感。Eifel等对1538例子宫颈鳞癌及229例子宫颈腺癌资料分析，5年生存率鳞癌为81%，而腺癌为72%(P＜0.01）。章文华等报道鳞癌总的5年生存率为60.7%，腺癌为45%。一般说子宫颈鳞癌预后好于子宫颈腺癌，子宫颈腺鳞癌、透明细胞癌预后差。病理分级对预后有重要影响，病理分级愈高，其生存率愈低。Averette等报道，组织学Ⅰ级中位生存时间为7.5年，而组织学Ⅲ级中位生存时间为3.25年。Zander对566例子宫颈癌手术标本进行分析，5年生存率Ⅰ级85.5%，Ⅱ级79.8%，Ⅲ级71.6%，提示肿瘤组织分化差者易于复发和转移，死亡率高。5．治疗方法子宫颈癌各期放射治疗5年生存率分别为：Ⅰ期91.5%，Ⅱa期83.5%，Ⅱb期66.5%，Ⅲa期45.0%，Ⅲb期36.0%，Ⅳ期14.0%。子宫颈癌Ⅰ期、Ⅱa期手术患者，影响预后的主要因素为：手术切缘不净以及淋巴结转移，如遇上述情况，术后需补充放疗，以提高疗效，减少复发。FIGO 1991报道，组织学Ⅰ级及Ⅱ级的病人，单纯手术治疗5年生存率分别为80.5%和68.1%，而手术配合放射治疗5年生存率分别为95.3%和75.8%。表4。表4不同治疗方法与生存率FIGO分期5年生存率（%）放疗手术手术+放疗放疗+手术Ⅰ66.785.370.9 78.9Ⅱ51.574.258.2 63.3Ⅲ29.826.337.4 41.8Ⅳ12.0合计43.083.664.8 70.0对于早期病例，手术效果优于单纯放疗，而在综合治疗中，以放疗+手术疗效较好。近年来，随着放疗技术的改进，对中晚期子宫颈癌多主张放疗+化疗及手术的综合治疗。二、随诊子宫颈癌治疗后，应严密观察，定期随诊。随诊时间一般在治疗结束后第1个月返院检查，包括子宫颈细胞学（放疗后3月内不做）、盆腔及全身检查（浅表淋巴结、胸部透视、盆、腹腔B超），如有异常情况，及时补充放疗追加剂量，或补充化疗。补充治疗多在4周内给予，如需补充手术也在4周左右进行，因为放疗结束后4周，近期放射反应基本消失，组织充血水肿好转，而组织纤维化尚未形成，远期放射反应未出现，此时手术，并发症少。如随诊病情稳定，1年内每1~2个月复查1次，2年内2~3个月复查1次，3年内3~6个月复查1次，5年以后1年随诊1次。当病情有变化时，随时复诊，并给予相应的处理。关于普查及早期发现据估计美国每年大约有5000万妇女进行巴氏涂片检查，其400万妇女被查为巴氏涂片不正常。多种因素可能导致巴氏涂片检查的假阴性和假阳性，如近期阴道冲洗，涂片质量差、检测过程的固定技术、实验室条件、以及细胞学家和临床医生判断误差等因素。假阴性率大约在5%－50%之间，一般平均为20%。自1988年使用Bethesda系统用于检测宫颈细胞学涂片，对于评价巴氏涂片有积极的意义。这个系统可用于非典型病例的鉴别，由于20%至30%ASCUS阳性的妇女有宫颈发育异常，所以ASCUS阳性妇女的巴氏涂片需进行进一步的评价。在美国由于普查的经常化，美国妇产科学院和美国全科医师协会认可了美国癌症协会1996年推荐的多数普查原则和装备。美国癌症协会推荐自性活动开始或自18岁开始对妇女每年应进行巴氏涂片，对于低危病人，连续3次巴氏涂片正常，可免去临床医师检查。在临床工作中，危险因素的评估是困难的，因为患者的性行为情况和男性伴侣的性情况资料不容易得到。因此，许多临床医师建议每年进行一次巴氏涂片检查。从商业角度考虑，可进行HPV亚型的宫颈细胞学检查，但这种检查目前尚无被推荐的标准，也没有关于对普通人群或巴氏涂片不正常的妇女进行HPV检查的推荐准则。阴道镜检查的基本目的是巴氏涂片检查不正常后，鉴别是否存在隐匿的浸润病变。宫颈癌前病变可有多种方法治疗，如冷冻疗法、激光蒸汽治疗、Leep电切除治疗。用上述方法治疗鳞状细胞内瘤样变在治疗效果、并发症发生、及复发情况等方面无差异。关于宫颈复发癌的治疗宫颈复发癌的处理是一个颇为复杂的治疗问题，并且成功的很少。根治手术后阴道和盆腔小的复发灶可以用放射疗法治疗。这些病人的生存率为肿瘤局限于阴道的病人为50%，而肿瘤侵入盆壁的病人为20%。放射疗法治疗后的肿瘤复发进行盆腔脏器去除术可能有效，但只有在复发的肿瘤位于盆腔中央用这种办法才有意义。盆腔放疗后复发如果能选择适当的病人采取盆腔脏器去除术治疗宫颈复发癌，其生存率可达到50%以上。手术或放射治疗不能治愈的宫颈癌病人通常可用化学药物治疗。多种化学药物可用于宫颈癌Ⅱ期病人。用顺铂单一药物规范治疗可得到较好的效果，而且毒性反应容易观察。但经过放疗照射过的区域应用化疗反应很差，仅有大约15%的病人有完全或部分的反应，30%的病人有稳定病情的作用。关于宫颈癌疫苗科研结果证明：HPV感染引起的宫颈癌可以通过接种疫苗来预防。HPV疫苗研制分“预防性疫苗”和“治疗性疫苗”两类。目前研究最多的是HPV病毒样颗粒，具有类似于病毒的良好的抗原性和免疫原性，可以刺激机体产生中和抗体，而不含DNA，不会在机体内引发因为接种疫苗而导致的病毒感染，可以达到很好预防HPV感染的效果，因而也是最具应用前景的预防性疫苗。1991年，HPV－16疫苗研究成功，美国科学家在实验室中研制出乳头瘤病毒样颗粒。据悉，截至目前，世界上开发成功的宫颈癌疫苗主要是两种预防性疫苗：一种是Merck（默克）药厂研制的四价疫苗，主要针对引起子宫颈癌的两个HPV高危型16、18和引起生殖道尖锐湿疣的两个HPV低危型6、11；另一种是GSK（葛兰素）药厂研制的二价疫苗，可以对付HPV高危型16、18。迄今有关HPV疫苗临床试验的结果鼓舞人心：英、美、德、巴西、新加坡等国家已接种疫苗的妇女不但可以预防持续和暂时和暂时感染的保护率分别为100％和91％，癌前病变的保护率为100％。这种疫苗不仅可以预防疾病的发展，而且还可以阻止病毒在妇女生殖道的繁殖，阻止传染给新的性伴侣。HPV主要是通过性行为进行传播，所以医生们相信，对那些14～15岁的年轻女孩（在她们尚未发生性行为前）进行HPV疫苗接种，是一种预防宫颈癌的有效方法。虽然我国也在进行HPV疫苗的研制和开发，但目前尚无一个产品可以进入三期临床试验。在HPV疫苗研制的全球竞赛中，中国与国外的差距较大。我国正在与世界卫生组织（WHO）合作，进行HPV型别的流行病学特征调查。为多中心HPV预防性疫苗三期临床试验做准备。2004年5月，世界卫生组织国际癌症研究机构（WHO/IARC）与中国医科院肿瘤医院/肿瘤研究所合作，在山西省阳城县进行了HPV感染基因型和宫颈上皮内高度病变（CIN）的现患调查，对942名不同年龄组的妇女进行了14种高危型和23种低危型HPV的检测。研究初步显示：在宫颈癌高发的农村地区，高危型HPV的现患率为16％，CIN的现患率为9.8％。2004年12月，IARC与中国医科院肿瘤医院/肿瘤研究所再度合作，在深圳市进行人乳头瘤病毒感染和子宫颈癌的流行病学调查的研究。这是首次研究HPV以及其不同型别在移民人群中的现患率。更有意义的是，可以进行中国农村地区（阳城县）和城市地区（深圳市）的HPV感染的流行病学比较。该研究对1563名符合条件的妇女进行了44种不同HPV型别的检测，HPV16、18和58型内的基因序列的变异情况的检测等。目前研究尚在进行中。据介绍，与宫颈肿瘤密切相关的高危型HPV以16、18、45、31和33等最为常见，针对16型HPV的疫苗可以预防宫颈癌的53.5％，针对以上五型的五价疫苗可以预防83％的宫颈癌，再加上52和58型，比例就可以达到87％，显然，疫苗覆盖的型别越多，可预防的宫颈癌的比例就越大。由于存在疫苗稳定性和成本效益等问题，目前研制成功的宫颈癌疫苗主要是针对16、18、6、11型的四价疫苗和针对16和18型的二价疫苗，针对其他型别的疫苗研究尚无免疫原性的数据能够证实其有效。因此，还没有一种疫苗能够抵抗所有高危型HPV感染。即使宫颈癌疫苗得以广泛使用，其效果也要在二三十年后才能显示出来。因此目前的当务之急是推广早诊早治。宫颈癌的检查方法较多，各地可以根据具体经济状况和医疗条件开展普查工作，即使30～59岁的妇女一生中只要筛查一次，即可受益，可使宫颈癌的死亡率下降一半。进行宫颈涂（刮）片检查是借助细胞学方法，早期发现妇科常见肿瘤——宫颈癌的一种常用诊断方法。